Принципы немедикаментозного лечения АГ

Немедикаментозные меры направлены на снижение АД, уменьшение потребности в антигипертензивных средствах и усиление их эффекта, первичную профилактику АГ и ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний на популяционном уровне.

Немедикаментозную программу снижения АД следует рекомендовать всем пациентам независимо от тяжести АГ и медикаментозного лечения.

• Прекращение курения

• Снижение избыточной массы тела (достижение ИМТ < 25 кг/м²)

• Уменьшение употребления поваренной соли до 5 г/сутки.

• Уменьшение употребления алкоголя (менее 30 г алкоголя в сутки у мужчин, менее 20 г/сутки у женщин).

• Комплексная модификация диеты (увеличение употребления фруктов и овощей; продуктов, богатых калием, магнием и кальцием; рыбы и морепродуктов; ограничение животных жиров).

• Увеличение физической активности (регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки по 30-40 мин не менее 4 раз в неделю).

Принципы лекарственной терапии АГ:

- начало лечения с минимальных доз одного препарата;

- использовать эффективные комбинации низких и средних доз антигипертензивных препаратов;

- проводить полную замену одного класса препаратов на другой при низком эффекте или плохой переносимости без увеличения дозировки или добавления другого препарата;

- использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приеме. Применение таких препаратов обеспечивает более мягкое и длительное гипотензивное действие, более интенсивную защиту органов-мишеней, а также высокую приверженность пациентов к лечению;

- использование оптимальных сочетаний препаратов для достижения максимального гипотензивного действия и минимизации нежелательных проявлений;

- комбинировать антигипертензивные препараты с препаратами, корригирующими другие факторы риска, прежде всего с дезагрегантами, гиполипидемическими и гипогликемическими препаратами.

Таблица 5

Рекомендации для индивидуального выбора препаратов
для лечения АГ

Класс препаратов	Показания	Возможные показания	Противопоказания	Возможные противопоказания
Диуретики (гипотиазид, фуросемид, индапамид)	Сердечная недостаточность. Пожилые пациенты. Систолическая гипертония.	Сахарный диабет (в низких дозах). Остеопороз.	Подагра.	Дислипидемия (высокие дозы). Сексуально активные мужчины. Сахарный диабет (высокие дозы). Почечная недостаточность (калий- сберегающие).
Бета-блокаторы (метопролол, атенолол, бисопролол)	Стенокардия. Перенесенный инфаркт миокарда. Сердечная недостаточность. Тахиаритмии.	Беременность. Сахарный диабет. Мигрень. Предоперационная АГ. Гипертиреоз. Эссенциальный тремор.	ХОЗЛ. Обструктивные заболевания сосудов. Атриовентрикулярная блокада II-III степени.	Дислипидемия. Спортсмены и физически активные пациенты. Заболевания периферических сосудов. Депрессия.
Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, лацидипил, норваск)	Стенокардия. Пожилые пациенты. Систолическая гипертония (длительно действующие дигидропиридины)	Заболевания периферических артерий. Мигрень. Тахиаритмии*. Инфаркт миокарда*. АГ, вызванная циклоспорином. Диабет с протеинурией АГ на фоне ХОЗЛ.	Атриовентрикулярная блокада II-III степени*.	Сердечная недостаточность*.
Ингибиторы АПФ (эналаприл, ремиприл, моноприл)	Сердечная недостаточность. Левожелудочковая дисфункция. Перенесенный инфаркт миокарда. Диабетическая нефропатия.	Почечная недостаточность. ИБС. Сахарный диабет.	Беременность. Гиперкалиемия. Двусторонний стеноз почечных артерий.
Альфа-блокаторы (метилдопа)	Доброкачественная гипертрофия простаты.	Нарушение толерантности к глюкозе. Дислипидемия.		Ортостатическая гипотония. Сердечная недостаточность.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II (ласартан)	Непереносимость (кашель) ингибиторов АПФ.	Сердечная недостаточность.	Беременность. Гиперкалиемия. Двусторонний стеноз.

Примечание: * недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил и дилтиазем).

 

Комбинированная антигипертензивная терапия

Таблица 6

Комбинированная терапия АГ

 

Предпочтительные комбинации: • Диуретик + b-адреноблокатор • Диуретик + ингибитор АПФ (или блокатор рецепторов ангиотензина II) • Антагонист кальция (дигидропиридины) + b-адреноблокатор • Антагонист кальция + ингибитор АПФ • (a1-адреноблокатор + b-адреноблокатор) • препарат центрального действия + диуретик

 

Пример формулировки диагноза: Артериальная гипертензия, III ст., IV ст. риска. ИБС: стабильная стенокардия, III ФК. Н II А – III ФК (по NYNA).

 

VI. Учебная литература.

Основная литература

1. Внутренние болезни / Под ред. А.В. Сумарокова. - М.: Медицина.

2. Лекции преподавателей кафедры.

Дополнительная литература

1. Болезни сердца и сосудов / Под редакцией Е.И. Чазова, Т. 3.

2. Арабидзе Г.Г. и соавт. Артериальная гипертония: Справочное руководство по диагностике и лечению. – М., 1999.

3. Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ., 2000.

Литература для повторения

Гребнев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М.: Медицина, 2002.

VII. Тесты самоконтроля и контроля самоподготовки.

1. Определение АГ.

2. Классификация АГ.

3. Этапы диагностического поиска.

4. Принципы лечения АГ.

VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки.

1. Составьте схему диагностического поиска при АГ.

IX. Ситуационная задача.

Больная К., 48 лет. Жалобы на общую слабость, понижение работоспособности, невозможность сосредоточиться на работе, бессонницу, преходящие головные боли ноющего характера в височно-теменной области, тяжесть в голове, головокружения, шум в ушах, сердцебиение, одышку смешанного характера при подъеме на 3 этаж, исчезающую в покое, нарушение зрения, отеки нижних конечностей.

Из анамнеза: считает себя больной в течение 2-х лет. Однако за медицинской помощью не обращалась. Отмечает малоподвижный образ жизни.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Отеки стоп и нижней трети голеней. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Верхушечный толчок усилен. Границы относительной сердечной тупости смещены влево на 1,0 см. Выслушивается акцент II тона над аортой. Пульс напряженный, 82 удара в мин. АД-170/100 мм рт.ст. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

В общем анализе крови и мочи патологии не обнаружено.

Вопросы

1. Выделите ведущие синдромы (симптомы).

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования.

4. Укажите план лечения.

X. План работы студента на предстоящем занятии.

1. Активное участие в обсуждении поставленных вопросов.

2. Решение проблемных и ситуационных задач.

 

 

Глава 5

Бронхиальная астма

I. Мотивация цели.

Бронхиальная астма является тяжелым хроническим заболеванием дыхательных путей и представляет серьезную проблему для здравоохранения во всех странах мира. Эпидемиологические исследования, проведенные в Западной Европе в 90-е годы, свидетельствуют, что в общей популяции бронхиальная астма встречается более чем в 5%.

II. Цель самоподготовки.

Студент должен знать:

1. Определение бронхиальной астмы.

2. Основные механизмы патогенеза.

3. Классификацию бронхиальной астмы.

4. Клинические проявления бронхиальной астмы.

5. Основные группы лекарственных препаратов, используемых для лечения данного заболевания.

6. Понятие астматического статуса.