Гирсутное число Ferriman-Gollway

Объективное исследование

Целью объективного исследования пациенток с гинекологическими заболеваниями является распознавание заболеваний половой системы и выяснение состояния других органов и систем. Поэтому необходимо производить исследование всего организма женщины, что весьма важно для выявления сопутствующих заболеваний и нарушений функций важнейших органов, которые могут быть связаны с заболеваниями половых органов.

При этом используются:

1. Общепринятые в медицинской практике методы: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация и др.

2. Специальные методы исследования: исследование шейки матки при помощи зеркал, влагалищное и ректоабдоминальное бимануальное исследование, зондирование, раздельное диагностическое выскабливание, гистероскопия, лапароскопия и др.

3. Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования.

Общее обследование больной начинают с осмотра, обращая внимание на общее состояние пациентки, тип телосложения (рис.2.1) (инфантильный s. гипопластический; гиперстенический s. пикнический; интерсексуальный; астенический), развитие жировой ткани и особенности ее распределения; характер оволосения, время его появления (до или после менархе), состояние кожи (бледность, гиперемия, повышенная сальность, наличие акне, полос растяжения, их цвет и время появления, наличие и характеристика послеоперационных рубцов), проводят исследование по органам и системам живота и оценку молочных желез.

 

Рис. 2.1. Основные типы конституции женщин:

1 – инфантильный; 2 – гиперстенический; 3 – интерсексуальный; 4 – астенический

 

С целью ретроспективной оценки особенностей гормональных соотношений (эстрогенных и андрогенных) в период полового созревания, определяющих размеры отдельных частей тела при формировании костного скелета, и более полной характеристики преморбидного фона используется морфометрическое исследование по методике Декура и Думика (1950), предложившие определять пять размеров с использованием сантиметровой ленты, ростомера и тазомера (рис. 2.2).

Рис. 2.2. Морфограмма (по Decourt и Doumic)

Горизонтальная сплошная линия – «идеальные» размеры мужчины ростом 171 см;

кривая прерывистая линия – средние размеры здоровой женщины ростом 161 см

 

A – окружность грудной клетки (во время выдоха), под молочными железами, на уровне articulatio sterno-xyphoidea;

B – высота большого вертела бедра от пола;

С – рост;

D – расстояние между большими вертелами бедер;

E – расстояние между плечевыми костями (плечами) на уровне больших бугорков.

При оценке оволосения учитывается его характер и наличие избыточного оволосения. Нормальное оволосение у женщин отмечается в области лона и в подмышечных впадинах. Оценка степени выраженности и особенности распределения волосяного покрова позволяют судить о гормональной активности яичников, надпочечников и о чувствительности волосяных фолликулов к действию андрогенов.

Различают несколько вариантов нарушений развития волосяного покрова: гипертрихоз, гирсутизм, вирилизм. Для повседневной практики можно использовать шкалу Барона (1974), которая выделяет три степени гирсутизма:

I степень, слабая (+): 1) оволосение белой линии живота; 2) оволосение верхней губы; 3) оволосение околососковых полей.

II степень, средняя (++): три признака I степени + 4) оволосение подбородка; 5) внутренней поверхности бедер.

III степень, сильная (+++): три признака II степени + 6) оволосение груди; 7) оволосение спины; 8) оволосение ягодиц; 9) оволосение плеч.

Ferriman и Galway (1961) (табл. 1). предложили специальную методику оценки степени волосяного покрова на различных участках тела, согласно которой, в зависимости от выраженности оволосения, данный показатель оценивается в баллах.

Итоговой оценкой выраженности развития волосяного покрова является гирсутное число, представляющее собой сумму показателей по областям тела (табл.1).

Таблица 2.1

Таблица 2.2

Оценка шеечного индекса

Диагностический тест	Баллы
Симптом «зрачка»	отсутствует	темная точка	0,2-0,25	0,3-0,35
Количество слизи	отсутствует	незначи-тельное	умеренное	большое
Натяжение слизи	отсутствует	до 6	8-10	15-20
Симптом «листа папоротника»	отсутствует	мелкие кристаллы в виде тонких стеблей	четкий рисунок листа	грубые кристаллы, лист крупный, с толстым стеблем

 

 

Шеечный индекс 0–3 балла свидетельствует о резкой, 4–6 баллов – об умеренной недостаточности эстрогенов, 7–9 баллов – о достаточной, а 10–12 балов – об усиленной их секреции.

Еще одним из наиболее распространенных ТФД является исследование соскоба эндометрия. Материал получают чаще всего путем выскабливания, которое должно быть полным, что дает также лечебный эффект (например, при дисфункциональном маточном кровотечении, ДМК).

Можно также использовать метод вакуум-аспирации как менее травматичный и дающий хорошие результаты. При оценке гистологических препаратов учитывают морфологические особенности функционального слоя эндометрия, характер строения стромы и желез, а также особенности железистого эпителия.

Следует помнить, что наличие воспалительных заболеваний гениталий, особенно влагалища, шейки матки и матки, ограничивают ценность ТФД.

В табл. 2.3 представлены основные показатели ТФД в течение овуляторного цикла у женщин репродуктивного возраста.

Таблица 2.3

Показатели тестов функциональной диагностики

в динамике овуляторного цикла у женщин репродуктивного возраста

 

Показатели ТФД	Дни цикла относительно овуляции
	-10..-8	-6..-4	-2..-0	+2..+4	+6..+8	+10..+12
КПИ, %	20-40	50-70	80-88	60-40	30-25	25-20
Длина растяжения шеечной слизи, см	2-3	4-6	8-10	4-3	1-0
Симптом «зрачка»	+	+	+++	+	-	-
Симптом «папоротника»	+		+++	+	-	-
Базальная температура, 0С	36,6±0,2	36,7±0,2	36,4±0,1	37,1±0,1	37,2±0,1	37,2±0,2

 

· Определение гормонов и их метаболитов

Для определения содержания в крови гонадотропинов, стероидных гормонов яичников и надпочечников используют радиоиммунологические и иммуноферментные методы. Исследование содержание гормонов в моче проводится реже. Исключение составляют 17-КС и прегнандиол. 17-КС представляет собой метаболиты андрогенов с кетонной группой в положении 17-го атома углерода, дегидроэпиандростерон и его сульфат, андростендион и андростерон. Для диагностики беременности ранних сроков (особенно при подозрении на внематочную) определяют β-ХГЧ в крови, что вместе с трансвагинальным УЗИ является в «золотым» стандартом диагностики эктопической беременности.

При трофобластической болезни исследуют уровень ХГЧ в моче.

· Функциональные пробы

Однократное определение в крови и моче гормонов и их метаболитов малоинформативно, поэтому данные исследования нередко сочетают с проведением функциональных проб, что позволяет определить функциональное состояние различных отделов репродуктивной системы и выяснить резервные возможности гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, яичников и эндометрия. Гормональные пробы также способствуют уточнению уровня поражения эндокринной системы (гипоталамо-гипофизарная система, яичники, кора надпочечников).

Наиболее часто применяются функциональные пробы с гестагенами; эстрогенами и гестагенами; с дексаметазоном; кломифеном; люлиберином.

Прогестероновая проба применяется для:

• определения уровня эстрогенной насыщенности организма при аменорее;

• определения адекватной реакции эндометрия на действие прогестерона и особенностей отторжения слизистой оболочки матки при снижении уровня этого гормона.

Для этого используют норколут или другие гестагены (норэтистерон, оргаметрил, дюфастон) по 10 мг в сутки в течение 10 дней. Суммарная доза препарата должна составлять не менее 100 мг, что соответствует уровню секреции прогестерона во II фазу цикла. Наряду с оральными гестагенами используют 1 % раствор прогестерона по 1 мл в сутки в течение 10 дней или раствор 17-ОПК по 125-250 мг однократно внутримышечно. Реакция расценивается как закономерная, если через 3-7 дней после окончания приема гестагенов появляются умеренные кровянистые выделения (так называемая менструальноподобная реакция), сохраняющиеся втечение 3-4 дней. Отсутствие менструальноподобной реакции указывает на резкое снижение уровня эстрадиола, отсутствие пролиферативных процессов в эндометрии, или на полное отсутствие эндометрия.

При отрицательной прогестероновой пробе необходимо проводить циклическую пробу с последовательным назначением эстрогенов и прогестерона. Эстрогены (микрофоллин, этинилэстрадиол, премарин) назначают в течение 10-12 дней до увеличения цервикального числа до 10 и более баллов. Затем назначают гестагены в указанной выше дозе. Появление закономерной менструальноподобной реакции свидетельствует о наличии эндометрия, чувствительного к действию гормонов. Отсутствие кровянистых выделений (отрицательная циклическая проба) указывает на маточную форму аменореи (внутриматочные синехии - синдром Ашермана).

Можно также провести пробу с синтетическими эстроген-гестагенными препаратами (марвелон, силест, фемоден; демулен, тризистон, триквилар), которые назначают по 1 таблетке в день в течение 21 дня. Появление через 3-5 дней закономерной менструальноподобной реакции свидетельствует о нормальной рецепции эндометрия к стероидным гормонам.

Пробу с кломифеном проводят у пациенток с нерегулярными менструациями или аменореей после индуцированной менструальноподобной реакции. Для этого назначают 50 мг препарата с 5-го по 9-й день цикла. Проба считается положительной, если через 3-8 дней после окончания приема кломифена начинается повышение базальной температуры, которое является признаком достаточного синтеза стероидов в фолликуле и сохраненных резервных способностей гипофиза. Реакция на введение кломифена может быть оценена по результатам УЗИ фолликула и эндометрия. При отрицательной кломифеновой пробе рекомендуется увеличение дозы препарата до 100мг во 2-м цикле и до 150 мг в 3-м цикле. Дальнейшее увеличение дозы нецелесообразно.

При отрицательной пробе с кломифеном показана проба с гонадотропинами.

Проба с метоклопрамидом проводится для дифференциальной диагностики гиперпролактиновых состояний. После предварительного определения исходного уровня Прл внутривенно назначают 10 мг метоклопрамида с последующим забором крови через 30 и 60 мин. При положительной пробе на 30-й минуте уровень Прл в плазме крови возрастает в 5-10 раз, что свидетельствует о сохраненной пролактинсекретирующей функции гипофиза. Отрицательная реакция (отсутствие повышения уровня Прл в плазме крови) характерна для пролактинсекретирующей опухоли гипофиза.

Проба с дексаметазоном проводитсядля уточнения генеза гиперандрогении. С этой целью назначают 0,5 мг дексаметазона каждые 6 ч в течение двух суток. За 2 дня до проведения пробы и на 2-й день после приема препарата собирают суточную мочу для определения уровня 17-КС или ДЭА-С.

При положительной пробе уровни 17-КС или ДЭА-С снижаются более чем на 50%, что указывает на наличие функциональных нарушений коры надпочечников. При отрицательной пробе, т.е. при падении уровня 17-КС и ДЭА-С менее, чем на 25-50%, диагностируется опухолевый генез гиперандрогении.

Проба с РГ-Гн. Основным показанием к проведению этой пробы является выяснение вопроса о поражении гипофиза при аменорее центрального генеза. Оценка пробы с РГ-Гн проводится на основании изучения содержания в крови ФСГ и ЛГ с помощью радиоиммунных или иммуноферментных методов. При наличии опухоли или некроза гипофиза проба с РГ-Гн является отрицательной, т.е. усиления продукции ФСГ не наблюдается. Если проба свидетельствует о нормальной функции гипофиза, то аменорея центрального генеза обусловлена поражением гипоталамуса.

Проба с ФСГ используется для определения функционального состояния яичников (при аменорее, задержке полового развития и др.). Для этого применяется пергонал (75 ЕД ФСГ и 75 ЕД ЛГ). После введения препарата (5 тыс. ЕД в течение 10 дней) определяют содержание эстрогенов в крови и следят за динамикой ТФД Положительная проба свидетельствует о нормальной функции яичников.

Проба с хориогонином. применяется для уточнения состояния яичников. Хориогонин назначают в течение 5 дней внутримышечно по 1 500-5 000 ЕД. Результаты оценивают по повышению содержания прогестерона в крови и базальной температуре выше 37 °С. Если яичники способны функционально реагировать на стимулирующее влияние хориогонина, после его введения усиливается образование гормона желтого тела, что свидетельствует о центральном генезе нарушений. Отрицательные результаты пробы подтверждают наличие первичной неполноценности яичников.

Проба с АКТГ проводится для определения функционального состояния коры надпочечников. Введение АКТГ 40 ЕД внутримышечно в течение 2-х дней вызывает резкое повышение содержания 17-КС в моче при надпочечниковом генезе заболевания и незначительное повышение - при яичниковом.

Для диагностики гиперандрогении вместо ранее широко используемого метода определения 17-КС (метаболитов андрогенов) в моче, в настоящее время в крови определяют содержание дегидроэпиандростерона и 17-гидроксипрогестерона (предшественников тестостерона) и самого тестостерона.

Проба с аналогом АКТГ (синактен-депо) проводится с целью исключения поздних проявлений дефекта надпочечникового фермента 21-гидроксилазы у носителей мутантного аллеля.

Иммунологические. Применяются при изучении патогенеза некоторых форм бесплодия, воспалительных заболеваниях. Для диагностики туберкулеза широко используются туберкулиновые пробы.

Исследование иммунореактивности (ELIP Test).

При этом определяются уровни аутоантител к белкам ОБМ, S100, АСВР14/18 и МР65 в свежей сыворотке крови, которые выражаются в процентах (условных единицах) от уровня реакции контрольной сыворотки (эталона) с указанными белками. Физиологические значения иммунореактивности более чем у 95% здоровых лиц находится в пределах от -25% до +30% от уровня реакции эталона с теми же белками ("норма реакции" естественных антител к используемым белкам).

Результаты ЭЛИ-П-теста определяются как нормо-, гипо- и гиперреактивность.

Значения определяемых показателей не зависят от наличия или отсутствия беременности.

Медико-генетические методы. Они показаны при нарушениях полового развития, некоторых формах нарушений менструального цикла, привычном невынашивании беременности малых сроков, бесплодии, пороках развития половых органов, дисгенезии гонад и т.д.

Эти методы включают:

· определение полового хроматина и кариотипирование;

· проведение хромосомного анализа;

· проведение биохимических исследований, дающих возможность выявить наследственные нарушения обмена веществ, связанные с энзимопатией;

· составление генеалогической схемы, позволяющей оценить вероятность появления определенных наследственных признаков у членов изучаемой семьи.

Маркерами хромосомных аномалий являются множественные, нередко стертые соматические аномалии развития и дисплазии, а также изменение полового хроматина, который определяют в ядрах клеток поверхностного эпителия слизистой оболочки внутренней поверхности щеки, снятого шпателем (скрининг-тест). Окончательный диагноз хромосомных аномалий можно установить только на основании определения кариотипа.

Показаниями к исследованию кариотипа являются отклонения в количестве полового хроматина, низкий рост, множественные, нередко стертые соматические аномалии развития и дисплазии, а также пороки развития, множественные уродства или самопроизвольные выкидыши в ранние сроки беременности в семейном анамнезе.

Определение кариотипа является непременным условием обследования больных с дисгенезией гонад.

Серологические исследования основаны на реакции антиген—антитело и дают косвенные указания на инфицированность. К ним относят определение уровня специфических иммуноглобулинов различных классов (IgA, IgG, IgM) в сыворотке крови путем иммуноферментного анализа (ИФА).

Реакция прямой и непрямой иммунофлуоресценции (ПИФ, НПИФ) используется для выявления возбудителя при люминесцентной микроскопии.

ДНК-диагностика. Для диагностики заболеваний, передаваемых половым путем, широкое распространение получил метод ДНК-диагностики или полимеразной цепной реакции (ПЦР). Исследованию подвергают соскобы эпителиальных клеток, кровь, сыворотку, мочу и другие биологические выделения. В основе метода лежит комплементарное достраивание ДНК-матрицы, осуществляемое in vitro с помощью фермента ДНК-полимеразы.

Определение гена GP III α.

Ген GP IIIa локализован в длинном плече 17 хромосомы и представлен двумя аллельными формами PLA1 и PLA2. Определение гена производится в крови пациентки и имеет важное практическое значения для ранней диагностики и прогнозирования развития ряда гинекологических заболеваний (миома, эндометриоз и др.).

Определение онкомаркеров.

Для ранней (доклинической) диагностики и для дифференциальной диагностики опухолевых процессов используется определение в крови пациентки опухоль-ассоциированных антигенов СА-125, РЭА, СA-19-9, МСА, позволяющих в 84-87% выявлять наличие злокачественных образований яичников и матки

РО-тест (рост-опухолевой тест).

В целях улучшения и упрощения диагностики злокачественных опухолей на ранних стадиях процесса применяется новый универсальный диагностический тест на опухолевый рост - РО-тест, который также предложено использовать как скрининговый метод для формирования групп повышенного риска опухолеобразования у гинекологических больных с целью ранней диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей. Это метод ранней диагностики, основанный на открытии эмбрионального поверхностного антигена в мембране раковой клетки, который является универсальным маркером для клеток всех недоброкачественных опухолей. Выявляется этот ген с помощью специальной сыворотки-индикатора. Ро-тест практически с одинаковой эффективностью позволяет определять различные опухоли человека независимо от ее локализации и на любой клинической стадии развития процесса.

Наиболее высокие показатели РО-теста выявлены при эндометриоидных кистах, серозных кистомах яичников, особенно при злокачественных опухолях гениталий. Весьма информативно определение РО-теста в комбинации с онкологическими маркерами (СА-125, РЭА, СА-19-9) для диагностики опухолей женских половых органов. Так, повышение РО-теста и СА-125 свидетельствует о появлении рецидива заболевания.

· Гистологическое исследование удаленной ткани

Обычно для гистологического исследования направляют удаленные во время выскабливания слизистую цервикального канала и эндометрий, биоптаты, а также удаленный орган или его часть.

 

Инструментальные методы

· Зондирование матки

Зондирование производят с целью определения длины матки, проходимости шеечного канала, аномалий развития матки (двурогость и т.д.), деформации полости матки субмукозным миоматозным узлом.

Зондирование матки производят в условиях строгой асептики и антисептики. Для зондирования необходимы ложкообразные зеркала, подъемник, пулевые щипцы, корнцанг и маточный зонд.

При зондировании возможны перфорация, кровотечение, инфицирование.

Зондирование с диагностической целью противопоказано при:

· острых и хронических воспалительных заболеваниях матки и придатков;

· при наличии установленной или предполагаемой беременности;

· распадающейся опухоли шейки матки.

· Проба с пулевыми щипцами

К этому методу прибегают в тех случаях, когда в брюшной полости обнаруживают подвижную опухоль и необходимо уточнить связь опухоли с половыми органами. Для этого необходимы: ложкообразные зеркала, подъемник, пулевые щипцы. В асептических условиях обнажают шейку матки и на переднюю губу накладывают пулевые щипцы. После чего удаляют зеркала и во влагалище вводят указательный и средний пальцы (или один палец в прямую кишку), а левой рукой через переднюю брюшную стенку отодвигают кверху нижний полюс опухоли. Одновременно помощник потягивает за пулевые щипцы, смещая матку книзу. При этом ножка опухоли, исходящей из половых органов, становится более доступной для пальпации.

Для пальпации можно применить и другой прием. Пулевые щипцы оставляют свободно висящими, а наружными приемами пальпации опухоль смещают кверху, вправо, влево. Если опухоль исходит из половых органов, то щипцы при перемещении опухоли втягиваются во влагалище, причем при опухоли матки перемещение щипцов выражено больше, чем при опухоли придатков. Если опухоль исходит из других органов брюшной полости (почка, кишечник), щипцы не изменяют своего положения.

· Биопсия

Биопсию производят при патологических процессах шейки матки, влагалища, вульвы и наружных половых органов. Для производства биопсии необходимы следующие инструменты: ложкообразные зеркала, подъемник, пулевые щипцы, скальпель, ножницы, иглодержатель, шовный материал. Ткань для исследования шейки матки можно также получить при конусовидной диатермоэксцизии, эксцизии с помощью СО₂-лазера и радионожа («Surgitron»).

Взятие цуга эндометрия. Материал для исследования получают путем отсасывания содержимого полости матки, а при его отсутствии – путем смыва (в полость матки вводится 2–3 мл физиологического раствора с последующим его отсасыванием и центрифугированием).

· Диагностическое выскабливание (раздельное)

Диагностическое выскабливание слизистой матки и шейки матки широко применяется в гинекологической практике для выяснения состояния эндометрия и слизистой цервикального канала. При сохраненном ритме менструального цикла выскабливание производят за 2-3 дня до очередной менструации, при ациклических кровотечениях - во время кровотечения. Раздельное диагностическое выскабливание противопоказано при острых и подострых воспалительных процессах, гонорейном эндоцервиците.

· Пункция

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища – широко распространенный, простой и эффективный диагностический метод исследования с целью выяснения характера жидкости (гной, кровь, экссудат), содержащейся в прямокишечном маточном углублении. Показаниями для пункции служат:

· подозрение на прервавшуюся внематочную беременность;

· апоплексия яичника;

· абсцесс придатков матки (пиоовар, пиосальпинкс), если нижний полюс его близко прилежит к задней части свода влагалища;

· воспалительные заболевания, сопровождающиеся образованием экссудата в прямокишечно-маточном углублении, с целью выявления характера экссудата и лабораторного, цитологического и бактериального исследований.

При подозрении на злокачественную опухоль придатков матки пункция противопоказана, так как она может привести к метастазированию опухолевых клеток.

В настоящее время вместо данного метода чаще прибегают к лапароскопии.

· Пертубация - исследование проходимости маточных труб путем введения в полость матки, маточные трубы и в брюшную полость углекислого газа. Применяется в основном для обследования женщин, страдающих бесплодием.

Пертубацию обычно производят в первую фазу менструального цикла, так как в этот период слизистая оболочка матки и труб тонкая и не препятствует прохождению газа. Кроме того, в этот период риск попадания газа в сосудистую сеть является наименьшим.

Пертубация противопоказана при наличии общей или местной инфекции; III—IV степени чистоты влагалищного мазка; повышенном СОЭ и лейкоцитозе; кровянистых выделениях из цервикального канала; ранее, чем через 2 мес. после грязелечения и 4 мес. после обострения воспалительного процесса половых органов. Пертубацию выполняют амбулаторно. В асептических условиях шейку матки фиксируют пулевыми щипцами и в полость вводят специальный наконечник или канюлю Шульца матки таким образом, чтобы был плотно закрыт цервикальный канал. Не следует перед процедурой зондировать матку во избежание травм с последующей возможностью попадания газа в сосуды. Газ вводят постепенно, следя за тем, чтобы давление не превышало 200 мм рт.ст. Во время процедуры производят аускультацию брюшной полости; при попадании воздуха в брюшную полость прослушивается характерный шум.

Можно произвести кимографическую пертубацию, которая представляет собой пертубацию с одновременной графической регистрацией сократительной активности маточных труб при помощи специального пишущего устройства (кимографа).

Особенно ценная информация может быть получена при сопоставлении данных пертубации и гистеросальпингографии.

· Пробное чревосечение

Чревосечение с диагностической целью в настоящее время производят редко - когда невозможно определить характер заболевания другими методами исследования.

 

ЗАПОЛНЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

 

 

Содержание занятия:

 

Объективное исследование

Целью объективного исследования пациенток с гинекологическими заболеваниями является распознавание заболеваний половой системы и выяснение состояния других органов и систем. Поэтому необходимо производить исследование всего организма женщины, что весьма важно для выявления сопутствующих заболеваний и нарушений функций важнейших органов, которые могут быть связаны с заболеваниями половых органов.

При этом используются:

1. Общепринятые в медицинской практике методы: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация и др.

2. Специальные методы исследования: исследование шейки матки при помощи зеркал, влагалищное и ректоабдоминальное бимануальное исследование, зондирование, раздельное диагностическое выскабливание, гистероскопия, лапароскопия и др.

3. Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования.

Общее обследование больной начинают с осмотра, обращая внимание на общее состояние пациентки, тип телосложения (рис.2.1) (инфантильный s. гипопластический; гиперстенический s. пикнический; интерсексуальный; астенический), развитие жировой ткани и особенности ее распределения; характер оволосения, время его появления (до или после менархе), состояние кожи (бледность, гиперемия, повышенная сальность, наличие акне, полос растяжения, их цвет и время появления, наличие и характеристика послеоперационных рубцов), проводят исследование по органам и системам живота и оценку молочных желез.

 

Рис. 2.1. Основные типы конституции женщин:

1 – инфантильный; 2 – гиперстенический; 3 – интерсексуальный; 4 – астенический

 

С целью ретроспективной оценки особенностей гормональных соотношений (эстрогенных и андрогенных) в период полового созревания, определяющих размеры отдельных частей тела при формировании костного скелета, и более полной характеристики преморбидного фона используется морфометрическое исследование по методике Декура и Думика (1950), предложившие определять пять размеров с использованием сантиметровой ленты, ростомера и тазомера (рис. 2.2).

Рис. 2.2. Морфограмма (по Decourt и Doumic)

Горизонтальная сплошная линия – «идеальные» размеры мужчины ростом 171 см;

кривая прерывистая линия – средние размеры здоровой женщины ростом 161 см

 

A – окружность грудной клетки (во время выдоха), под молочными железами, на уровне articulatio sterno-xyphoidea;

B – высота большого вертела бедра от пола;

С – рост;

D – расстояние между большими вертелами бедер;

E – расстояние между плечевыми костями (плечами) на уровне больших бугорков.

При оценке оволосения учитывается его характер и наличие избыточного оволосения. Нормальное оволосение у женщин отмечается в области лона и в подмышечных впадинах. Оценка степени выраженности и особенности распределения волосяного покрова позволяют судить о гормональной активности яичников, надпочечников и о чувствительности волосяных фолликулов к действию андрогенов.

Различают несколько вариантов нарушений развития волосяного покрова: гипертрихоз, гирсутизм, вирилизм. Для повседневной практики можно использовать шкалу Барона (1974), которая выделяет три степени гирсутизма:

I степень, слабая (+): 1) оволосение белой линии живота; 2) оволосение верхней губы; 3) оволосение околососковых полей.

II степень, средняя (++): три признака I степени + 4) оволосение подбородка; 5) внутренней поверхности бедер.

III степень, сильная (+++): три признака II степени + 6) оволосение груди; 7) оволосение спины; 8) оволосение ягодиц; 9) оволосение плеч.

Ferriman и Galway (1961) (табл. 1). предложили специальную методику оценки степени волосяного покрова на различных участках тела, согласно которой, в зависимости от выраженности оволосения, данный показатель оценивается в баллах.

Итоговой оценкой выраженности развития волосяного покрова является гирсутное число, представляющее собой сумму показателей по областям тела (табл.1).

Таблица 2.1

Гирсутное число Ferriman-Gollway

 

Области тела	Степени оволосения (в баллах)
1. Верхняя губа
2. Подбородок
3. Грудь
4. Верхняя половина спины
5. Нижняя половина спины
6. Верхняя половина живота
7. Нижняя половина живота
8. Плечо
9. Предплечье
10. Бедро
11. Голень

 

Обязательным является определение длины и массы тела, которые позволяют оценить степень превышения массы тела по индексу массы тела (ИМТ), предложенному Y. Brey в 1978 г. ИМТ определяется как отношение массы тела в килограммах к длине тела в метрах, возведенных в квадрат: ИМТ = (масса тела, кг)/(длина тела, м)². В норме ИМТ женщины в репродуктивном возрасте равен 20-26. Значение индекса от 30 до 40 соответствует III степени ожирения (превышение массы тела на 50%), а значение индекса свыше 40 - IV степени ожирения (превышение массы тела на 100%).

При избыточной массе тела необходимо выяснить, когда началось ожирение: с детства, в пубертатном периоде, после начала половой жизни, после абортов или родов. По степени развития и распределения жировой клетчатки можно судить о функции эндокринных желез. При патологии гипоталамической области наблюдается отложение жировой клетчатки в виде фартука. Синдром Кушинга характеризуется отложением жира на лице, туловище, спине и животе. Для климактерического типа ожирения, которое обусловлено резким снижением функциональной активности яичников, характерно отложение жира на плечах, в области VII шейного, I и II грудных позвонков, на груди, животе и бедрах.

Большое значение имеет исследование молочных желез, так как значительная часть гинекологических заболеваний сопровождается патологией молочных желез.

Осмотр и пальпация молочных желез проводится последовательно наружных и внутренних квадрантов железы в положении стоя и лежа. Обращают внимание на размеры молочных желез (гипоплазия, гипертрофия, трофические изменения), консистенцию, болезненность, наличие уплотнений, отделяемого из сосков, его цвет, консистенцию и характер. Выделения коричневого цвета или с примесью крови указывают на возможный злокачественный процесс или папиллярные разрастания в протоках молочной железы; жидкое прозрачное или зеленоватое отделяемое характерно для кистозных изменений в ней. Выделения молока или молозива при аменорее или олигоменорее позволяет установить диагноз галактореи-аменореи – одной из форм гипоталамических нарушений репродуктивной функции, что требует углубленного обследования для исключения или подтверждения пролактинсекретирующей аденомы гипофиза

Пальпация молочных желез позволяет выявить мастопатию, определить ее формы (фиброзную, железистую, кистозную или смешанную).

Обнаружение плотных образований требует проведения дополнительных методов обследования для исключения злокачественного новообразования.

Основным методом объективной оценки состояния молочных желез является рентгенологическая маммография (эффективность диагностики - 95-97%), которая способствует выявлению злокачественных опухолей на фоне диффузных и узловых доброкачественных заболеваний, позволяет уточнить размеры и локализацию опухоли, оценить эффективность консервативной терапии. Сочетание маммографии с цитологической диагностикой повышает число точных диагнозов до 90% и более.

Дуктография используется для оценки диаметра, направления и контура протоков, для выявления внутрипротоковых новообразований, их размеров, количества и формы.

Более точными методами исследования молочной железы являются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

УЗИ является неинвазивным информативным методом исследования, позволяющее выявить основные формы доброкачественных заболеваний молочных желез. Данный метод может быть применен у беременных, кормящих женщин, детей и подростков а также у молодых женщин в возрасте до 40 лет.

Термография - абсолютно безвредный и простой метод, основанный на выявлении разности температур кожных покровов над поврежденными и неповрежденными участками, что связано с особенностями кровообращения здоровых и патологически измененных тканей.

Применение данного метода ограничено ввиду низкой разрешающей способностью, невозможностью детализации структуры молочных желез, трудностью в выявлении небольших, особенно глубоко расположенных образований.

СВЧ-радиотермометрия определяет изменение глубинной температуры тканей и органов, являющейся интегральным показателем уровня биоэнергетических процессов, и может служить относительным показателем их морфофункционального состояния.

Пункционная биопсия с последующим цитологическим исследованием биоптата используются для диагностики фиброзно-кистозной мастопатии (информативность - 93-95%).

При цитологическом методе исследуют выделения из сосков, соскобы-отпечатки с эрозированых поверхностей или из трещин в области соска, пунктат, полученный из узлового образования или биоптат подозрительного участка.

Для оценки полового развития необходимо учитывать степень развития молочных желез, оволосения на лобке и подмышечных впадинах и характеристику менструальной функции.

Степень развития молочных желез (рис. 2.3):

 

Рис. 2.3. Схема развития молочных желез: