Печеночная энцефалопатия и кома

¡ Печеночная энцефалопатия (гепатоцеребральный синдром) - нейропсихический синдром, в основе которого - метаболические нарушения в мозге

¡ Печеночная кома – крайняя степень печеночной энцефалопатии, характеризующаяся потерей сознания

Патогенез печеночной энцефалопатии и комы

¡ Выпадение обезвреживающей функции печени

¡ Токсическое действие продуктов метаболизма на головной мозг

Они могут попадать из портального кровотока в мозг по 2 причинам:

¡ Вследствие гибели паренхимы печени

¡ Из-за наличия анастомозов между воротной и полой венами

Виды печеночной комы

¡ В первом случае развивается паренхиматозная энцефалопатия и (как ее исход) эндогенная печеночная кома (истинная)

¡ Во втором случае развивается портосистемная энцефалопатия и (как исход) экзогенная кома (портокавальная, обходная, шунтовая, ложная)

¡ При сочетании некрозов паренхимы и выраженных коллатералей (при циррозе печени) развивается смешанная кома

Церебротоксические вещества:

¡ Аммиак

¡ Ароматические аминокислоты

¡ Жирные кислоты с короткой цепью

¡ Октопамин

¡ Меркаптаны

¡ Индол, скатол, крезол

¡ Высокие концентрации НБ

¡ Фенол и др.

Аммиак

¡ В норме метаболизируется в печени до мочевины и глутамина

¡ При ОПН нарушение метаболизма аммиака происходит из-за некроза паренхимы печени

¡ При ХПН – из-за того, что портальная кровь с высоким содержанием аммиака попадает в большой круг по портокавальным анастомозам и ускользает от печеночного метаболизма

¡ Кроме того, нарушается способность печени синтезировать мочевину

Механизмы токсического действия аммиака:

¡ Для превращения аммиака в глутамин необходима a -кетоглютаровая кислота. Избыток аммиака «изымает» a -кетоглютаровую кислоту из цикла Кребса, что ведет к угнетению тканевого дыхания

¡ Избыток аммиака активирует АТФазы, что ведет к истощению пула АТФ - к энергодефициту

¡ Аммиак снижает синтез ацетилхолина (основного нейромедиатора ЦНС)

¡ Аммиак нарушает работу хлорного насоса, вследствие чего нарушается трансмембранное распределение ионов и электрических процессов в клетке

Ароматические аминокислоты

Интенсивный катаболизм белка ведет к:

¡ Снижению содержания АК с разветвленной цепью (валин, лейцин, изолейцин)

¡ Увеличению содержания в крови ароматических АК (фенилаланина, тирозина, триптофана)

¡ Их избыток вызывает торможение ферментных систем, обеспечивающих превращение тирозина в ДОФА, который затем преобразуется в дофамин и НА

¡ Вместо этих нейромедиаторов синтезируются «ложные нейромедиаторы»: октопамин, фенилэтиламин, тирамин и др.

¡ Они угнетают ЦНС

Жирные кислоты с короткой цепью

¡ Масляная, валериановая, капроновая

¡ Токсичны

¡ Могут играть роль ложных нейромедиаторов

Октопамин

¡ Синтезируется из тирамина

¡ Обладает свойствами ложного нейромедиатора

Меркаптаны

¡ Метилмеркаптан, метилпипетан

¡ Обусловливают характерный сладковатый, ароматический печеночный запах (foetor hepaticus) в выдыхаемом воздухе, от пота и рвотных масс больного

¡ При эндогенной коме он схож с запахом сырой печени

¡ При экзогенной – с запахом серы или переспелых фруктов

Индол, скатол, крезол

¡ Синтезируются в кишечнике из триптофана под действием бактериальной флоры

¡ Токсическое действие на ЦНС

Другие церебротоксические вещества:

§ Непрямой билирубин (НБ)

§ Желчные кислоты

§ Фенол и его производные

В патогенезе печеночной энцефалопатии играют роль:

¡ Гипогликемия

¡ Геморрагический синдром

¡ Нарушения водно-электролитного баланса

¡ Нарушения КОС

¡ Нарушения центральной гемодинамики

Клинические проявления печеночной энцефалопатии:

¡ Нарушения психики

¡ Нервно-мышечные расстройства

¡ Различают 4 стадии печеночной энцефалопатии

I стадия – продромальная

¡ Эмоциональная неустойчивость

¡ Чувство тревоги, тоски

¡ Апатия, эйфория

¡ Слезливость, слабодушие

¡ Чередование периодов оцепенения и возбуждения

¡ Агрессия, негативизм

¡ Нарушения сна

¡ Нарушения поведения мышления, речи, письма