Общие принципы выбора противомикробных средств

Факторы пациента

 * аллергологический анамнез

 * состояние функции печени, почек, иммунной системы

 * сопутствующие заболевания других органов и систем

 * применение других лс и пищевых добавок

 * способность принимать лс внутрь (п/о)

 * тяжесть болезни

 * возраст

 * локализация патологического процесса

 * у женщин – беременность, кормление грудью, прием контрацептивов п/о

Факторы возбудителя

 * наиболее вероятный для данной инфекции микроорганизм

 * чувствительность к ПМС

 

ВИДЫ ПРОТИВОМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ

 * эмпирическая

 * целенаправленная

 * профилактическая

 

ПРИНЦИПЫ ЭМПИРИЧЕСКОЙ ПРОТИВОМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ

- Не применять антибиотики для лечения неосложненных вирусных инфекций!

- Перед началом терапии получить образцы для микробиологического исследования; «слепое» назначение ПМС при лихорадке неясного генеза затрудняет диагностику

- До получения результатов микробиологического исследования выбирать антибиотик с учетом данных мониторинга локальной резистентности возбудителей

- Подбирать дозу ПМС с учетом возраста, массы тела, функции почек, локализации и тяжести инфекции. Назначение в «стандартной», а не в максимальной дозе при тяжелых инфекциях может привести к неэффективности лечения. При применении ЛС с небольшой терапевтической широтой (например, аминогликозидов) не следует превышать максимальные дозы, желательно проводить мониторинг Спл ЛС

- Определять путь введения препарата в зависимости от тяжести и локализации инфекционного процесса. Угрожающие жизни состояния требуют в/в введения препарата. По возможности избегать болезненных в/м инъекций, особенно у детей

- Определять длительность терапии с учетом типа инфекции, терапевтической эффективности, характера противомикробного действия (гибель или подавление размножения микроорганизмов) и биологической доступности возбудителя. Чрезмерно длительные курсы способствуют развитию резистентности и возникновению нежелательных реакций, приводят к увеличению стоимости терапии

- Учитывать, что при применении ПМС, особенно широкого спектра действия, возможны селекция резистентных микроорганизмов и развитие суперинфекции

 

ВЫБОР ПРОТИВОМИКРОБНЫХ СРЕДСТВ

Пневмония внебольничная

А. Амбулаторно у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний: п/о амоксициллин или макролид.

Б. Амбулаторно у пациентов старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями: п/о β-лактам (амоксициллин/клавуланат, цефуроксима аксетил);хинолон III–IV (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).

В. В стационаре, нетяжелое течение пневмонии: в/в, в/м β-лактам (ампициллин, амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефуроксим, цефтриаксон) + макролид; в/в хинолон III–IV (левофлоксацин, моксифлоксацин). При стабилизации состояния возможен переход на п/о прием препарата.

Г. В стационаре, тяжелое течение пневмонии: в/в β-лактам (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефотаксим, цефтриаксон, цефепим, карбапенемы) + в/в макролид (эритромицин, азитромицин, кларитромицин, спирамицин); в/в хинолон III–IV (левофлоксацин, моксифлоксацин) или хинолон II (ципрофлоксацин, офлоксацин) + цефалоспорин III–IV (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим).

При подозрении на инфекцию, вызванную P.aeruginosa: в/в антисинегнойный β-лактам (цефтазидим, цефепим, имипенем, меропенем, тикарциллин/клавуланат) ± в/в аминогликозид II–III. При подозрении на аспирацию: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам, эртапенем, имипенем, меропенем, тикарциллин/клавуланат.

Легионеллезная пневмония

Макролид (эритромицин, кларитромицин) ± рифампицин. Хинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин и др.).

Микоплазменная пневмония

Макролид. Доксициклин. Хинолон III– IV (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).

Хламидийная пневмония

Макролид. Доксициклин. Хинолон III– IV (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Абсцесс, гангрена легкого

Ингибиторозащищенный β-лактам (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/ клавуланат); цефалоспорин III–IV (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефепим и др.) + метронидазол; хинолон II– IV (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофло-ксацин, моксифлоксацин) + метронидазол; имипенем, меропенем, эртапенем.

Пневмония нозокомиальная (госпитальная).

В отделениях общего профиля, без факторов риска (ФР) и ранняя (первые 4 сут ИВЛ) вентиляторассоциированная пневмония: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам; цефалоспорин III цефотаксим, цефтриаксон; при подозрении на инфекцию, вызванную MRSA, – линезолид, ванкомицин; хинолон III–IV (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Б. Поздняя (после 4 сут ИВЛ) вентиляторассоциированная пневмония в ОИТ или в отделении общего профиля при наличии ФР: цефалоспорин III–IV (цефтазидим, цефоперазон/сульбактам, цефепим); при подозрении на инфекцию, вызванную MRSA, – линезолид, ванкомицин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, карбапенем (меропенем, имипенем, дорипенем); тикарциллин/клавуланат. При подозрении на инфекцию, вызванную P.aeruginosa, все вышеперечисленные антисинегнойные ЛС можно комбинировать с амикацином.