Отсутствие гиперферментемии не исключает развития ИМ.

4.5. Электрокардиография

Электрокардиограмма (ЭКГ) представляет собой графическое описание электрической активности сердца, зарегистрированной на поверхности тела с помощью электродов, помещённых в различных точках, что позволяет оценить пространственное распределение этой активности. Источником электрической активности сердца служат работающие, сокращающиеся клетки миокарда, а также специальные клетки, обладающие автоматизмом.

Величину и направление распространения электрической активности, зарегистрированные на поверхности тела, можно рассматривать как усреднённые показатели деполяризации и реполяризаций множества клеток в данный момент времени. И хотя значительная часть электрической активности отдельных клеток теряется при взаимодействии с противодействующими силами других клеток, результирующая кривая является достаточно воспроизводимым и точным отражением истинной электрической активности сердца. Однако сигналы, зарегистрированные на поверхности тела, не позволяют определить места их зарождения, поскольку конкретный вектор напряженности на поверхности является суммарным результатом бесчисленных комбинаций клеточных сигналов, исходящих из различных точек сердца.

Наиболее общие изменения ЭКГ при ИБС заключаются в изменениях конечной части желудочкового комплекса (сегмента ST и зубца T), изменениях комплекса QRS (появление патологического Q, снижение амплитуды R), нарушениях ритма и проводимости (рис. 4.1).

Рис. 4.1. ЭКГ-признаки хронической ишемической болезни сердца. Изменения сегмента ST и зубца Т (в каждой части стрелкой показана основная электрокардиографическая особенность): а – ранняя реполяризация (элевация точки j), вариант нормы; б - острый перикардит: 1 – депрессия зубца Та, 2 – элевация сегмента ST; 3 – нормальный зубец Т; в – ранняя фаза острого инфаркта миокарда (ОИМ): 1 – элевация зубца Т; 2 - высокий острый зубец Т; крутой подъем между 1 и 2; г - ОИМ: 1 – маленький зубец Q; 2 - элевация сегмента ST; 3 - высокий острый зубец Т, между 2 и 3 крутой подъём; д - ОИМ: 1 – патологический зубец Q; 2 – элевация сегмента ST; е – ОИМ: 1 – зубец Q; 2 – элевация сегмента ST; 3 – терминальная инверсия зубца Т; ж – стенокардия (вариант Принцметала) с элевацией сегмента ST во время приступа болей; з, и – стенокардия (обычная форма) с горизонтальным или внизнаправленным снижением сегмента ST во время болей или при физической нагрузке; к – депрессия точки J в вверхнаправленное снижение сегмента ST при физической нагрузке (нормальная реакция); л – первичная инверсия зубца Т(2) при ишемии или первичном мышечном заболевании; м – инфаркт миокарда (стадия заживления): 1 – патологический зубец Q; 2 – сегмент ST вернулся к изолинии; 3 – симметричный инвертированный зубец Т; н – изменения под влиянием сердечных гликозидов: 1 – реверсия сегмента ST, сливающегося с (2) – вертикальным коленом зубца Т; о, р – неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т, часто встречающиеся при хронической ишемической болезни сердца; с - феномен напряжения левого желудочка, характеризующийся 1 – реверсией сегмента ST; 2 – асимметрическим инвертированным (вторичным) зубцом Т; т - реверсированный сегмент ST, переходящий в глубокий инвертированный зубец Т при нарушении внутрижелудочковой проводимости.

Изменения ЭКГ при хронической ишемической болезни сердца часто неспецифичны. Для хронической ишемии миокарда характерно большое разнообразие клинических проявлений.

Диагностика ишемической болезни сердца затрудняется ещё и тем, что существующие изменения ЭКГ могут быть связаны с приёмом различных фармакологических препаратов и/или быть результатом гипертрофии левого желудочка. Хроническая ишемическая болезнь сердца вызывает широкий спектр изменений сегмента ST и зубца Т (см. рис. 4.1, ж, з, и, л, о, п, р). Это могут быть умеренная горизонтальная или внизнаправленная депрессия сегмента ST, уплощение или инверсия зубцов Т, выраженный зубец U. Дать точную количественную характеристику патологической депрессии сегмента ST бывает сложно. Однако если точка j смещена более чем на 0,5 мм ниже изолинии, сегмент ST расположен горизонтально или направлен вниз, а также изменён зубец Т, то можно говорить об ишемии миокарда. Наиболее частым клиническим проявлением хронической ишемической болезни сердца считают стенокардию, во время приступа которой на ЭКГ в покое каких-либо изменений сегмента ST и зубца Т нет или они неспецифичны. Однако во время спонтанных или вызванных физической нагрузкой приступов загрудинных болей на ЭКГ могут появляться горизонтальная или внизнаправленная депрессия сегмента ST (см. рис. 4.1, з, и) или эпизоды вариантной спонтанной транзиторной элевации сегмента ST (вариантная стенокардия Принцметала) (см. рис. 4.1, ж).