Иммунологические исследования

Поскольку у 5% больных ревматоидным артритом (РА)и у 50% больных системной красной волчанкой (СКВ) [99) плевральный выпот может образоваться в любой период забо­левания, иногда до клинических проявлений самого заболева­ния [71, 98], следует помнить о вероятности данных заболева­ний у больных с экссудативным плевральным выпотом неясной этиологии. В ряде работ была проведена оценка эффективно­сти использования различных иммунологических показателей плевральной жидкости в диагностике данных заболеваний.

Определение комплемента. Величина уровня комплемента плевральной жидкости может быть использована для диагно­стики заболеваний плевры, вызванных СКВ и РА. У большин­ства больных с плевральным выпотом, образовавшимся в ре­зультате РА и СКВ, наблюдается снижение уровня комплемен­та в плевральной жидкости (рис. 21) независимо от того, за­меряют ли общее значение (СН50) [100, 101] или только от­дельные компоненты СЗ [71, 102] или С4 [71, 100]. На основа­нии величины комплемента плевральной жидкости независимо от того, какой из компонентов замеряется, нельзя абсолютно четко дифференцировать больных РА и СКВ от больных с экс­судативным выпотом другой этиологии, как это видно на рис. 21. Тем не менее величины СНдо ниже 100 ЕД/мл [100] или С4 ниже 10-4 ЕД/г белка характерны для большинства больных СКВ и РА и редко наблюдаются при других заболе­ваниях. Уровень комплемента плевральной жидкости рекомен­дуется определять в случаях экссудативных плевральных вы­потов неясной этиологии.

Иммунные комплексы. У больных с плевральным выпотом, образовавшимся в результате РА или СКВ, содержание им­мунных ^комплексов в плевральной жидкости выше, чем у боль­ных с экссудативным плевральным выпотом, вызванным дру­гим заболеванием [71, 102, 103]. Дифференциация причин плев­рального выпота на основании содержания иммунных комплек­сов менее определенна, чем при использовании величины комп­лемента плевральной жидкости, поскольку в большом проценте случаев другие виды плевральных выпотов, кроме вызванных РА и СКВ, характеризуются повышенным содержанием иммун­ных комплексов в плевральной жидкости [71, 102]. Содержа­ние иммунных комплексов в плевральной жидкости также за­висит от применяемых методов исследования [71]. Например,.

Рис. 21. Содержание компо­нента комплемента С4 в плевральной жидкости по отношению к общему содер­жанию белка у больных рев­матоидным артритом (РА), системной красной волчан­кой (СКВ) и в контрольной группе.

Отметьте пониженное содержа­ние компонента С4 в плевраль­ной жидкости больных РА и СКВ (НД—недостоверно).

у больных СКВ содержание иммунных комплексов будет выше, если их определять, включая компонент комплемента C1q или при использовании метода определения клеток Raji, чем мето­дом моноклонального ревматоидного фактора. При РА содер­жание иммунных комплексов в плевральной жидкости выше,. чем в одновременно получаемой сыворотке крови, при других же заболеваниях содержание иммунных комплексов в сыворот­ке крови выше, чем в плевральной жидкости [71]. Поскольку определение содержания иммунных комплексов не добавляет никакой информации к той, которую дает определение уровня комплемента, содержание иммунных комплексов в плевральной жидкости рекомендуется определять только в научных целях.

Ревматоидный фактор. Berger и Seckler [104] первыми со­общили, что у больных с ревматоидным плевритом наблюдает­ся повышенное содержание ревматоидного фактора (РФ) в плевральной жидкости. В дальнейшем Levine и соавт. [105] провели исследование по изучению уровня РФ в плевральной жидкости 65 больных с плевральным выпотом и обнаружили, что у 41% больных пневмонией и у 20% больных раком титры РФ в плевральной жидкости составляли 1:160 или были вы­ше. В 7 из 65 случаев титры РФ в плевральной жидкости бы­ли выше, чем в сыворотке крови. У одного больного титр РФ в плевральной жидкости превышал 1:640. В данной работе был сделан вывод, что определение титров РФ в плевральной жидкости не имеет диагностического значения. Однако Hall а и соавт. [71] обнаружили, что у всех из 11 больных с ревматоидным плевральным выпотом и с повышенным титром РФ в сыворотке крови титр РФ в плевральной жидкости был повы­шенным. У каждого из этих больных титр РФ в плевральной жидкости составлял 1:320 или был выше и был равен титру 'РФ в сыворотке крови или превышал его. Учитывая результа­ты данного исследования, рекомендуется определять титр РФ в плевральной жидкости при подозрении на ревматоидный плеврит. Если у больного титр РФ в плевральной жидкости равен 1:320 или выше, а также равен титру РФ в сыворотке крови или превышает его, это явное свидетельство в пользу ревматоидного плеврального выпота.

Антинуклеарные антитела. Сообщалось, что определение со­держания антинуклеарных антител (AHA) в плевральной жид­кости может быть использовано в диагностике плеврита, вы­званного красной волчанкой [106]. Согласно этому сообщению, были определены титры AHA в плевральной жидкости у 100 последовательно поступивших больных и обнаружено, что AHA присутствовали только в плевральной жидкости больных сис­темной красной волчанкой. Содержание AHA в сыворотке кро­ви не определялось. Поскольку в другой работе было показано, что содержание AHA в плевральной жидкости всего лишь отра­жает содержание AHA в сыворотке крови [102], диагностиче­скую ценность определения AHA в плевральной жидкости еще предстоит установить.

Клетки красной волчанки. Считается, что присутствие кле­ток красной волчанки (LE-клетки) в плевральной жидкости свидетельствует о том, что плевральный выпот вызван систем­ной красной волчанкой [107]. Эти клетки представляют собой нейтрофилы с фагоцитированным внеклеточным ядерным ве­ществом, т. е. с большим содержанием ядерного материала. Они содержатся в большинстве плевральных выпотов, образо­вавшихся на фоне СКВ Г.107]. Иногда клетки красной волчан­ки можно выделить из плевральной жидкости еще до того, как они будут обнаружены в периферической крови [108]. Reda и Baigelman [109] показали, что число этих клеток в плевраль­ной жидкости значительно увеличивается, если, перед тем 'как произ'водить анализ, оставить плевральную жидкость на не­сколько часов при комнатной температуре. У больных с подо­зрением на СКВ следует внимательно искать такие клетки в плевральной жидкости.

Клетки ревматоидного артрита. У многих больных ревматоидным артритом в синовиальной жидкости могут быть обнару­жены «гранулярные» лейкоциты, содержащие цитоплазматические включения. Данные клетки называют клетками ревмато­идного артрита (RA-клетки) в том случае, если будет показано высвобождение РФ из клетки. Эти клетки были выделены из плевральной жидкости больных ревматоидным плевритом [110]. Поскольку содержание большого количества лейкоцитов в плевральной жидкости наблюдается у многих больных, а так­же в связи с тем, что наблюдение за высвобождением РФ тре­бует много времени, а диагноз ревматоидного плеврита обычно может быть поставлен другими методами, использование мето­да выявления клеток ревматоидного артрита в плевральной жидкости не рекомендуется.

Исследование липидов

Иногда плевральная жидкость может иметь молочную или опалесцирующую окраску, которую по ошибке объясняют присут­ствием в плевральной жидкости огромного количества лейко­цитов и лечат такого больного по поводу эмпиемы. Подобная ошибка не будет допущена, если произвести анализ супернатанта отцентрифугированной плевральной жидкости. В случаях эмпиемы плевры супернатант отцентрифугированной плевраль­ной жидкости будет прозрачным, в то время как при хилезных и хилезоподобных плевральных выпотах супернатант останется мутным или молочного цвета. У некоторых больных в плевраль­ной жидкости может присутствовать, кроме большого количе­ства липидов, большое число эритроцитов, поэтому такая плев­ральная жидкость будет иметь красную или коричневую окра­ску. У всех больных с плевральным выпотом следует оценивать степень прозрачности супернатанта плевральной жидкости. Ес­ли после центрифугирования супернатант остается мутным, то такую плевральную жидкость следует отправить на анализ ли­пидов.

Непрозрачность супернатанта свидетельствует о большом содержании липидов в плевральной жидкости, что может на­блюдаться в двух следующих случаях. Во-первых, в случае разрыва лимфатического протока, что ведет к накоплению хи­луса в плевр ал.ьной полости. В таких случаях говорят, что у больного хилоторакс, а плевральный выпот называют хилезным. Во-вторых, это может наблюдаться при накоплении в плевральной жидкости (по неизвестной причине) большого ко­личества холестерина или лецитинглобулиновых комплексов. В таких случаях говорят, что у больного псевдохилоторакс или хилезоподобный выпот. Хотя некоторые авторы разделяют псевдохилотораксы на хилезоподобные выпоты с высоким со­держанием лецитинглобулина и на выпоты, содержащие кристал­лы холестерина [111, 112], я не вижу причин для такого разде­ления. Однако необходимо отличать хилезные плевральные вы­поты от хилезоподобных, поскольку только выпоты первого ти­па свидетельствуют о разрыве грудного протока.

Диагноз хилоторакса лучше всего подтверждается на основании определения триглицеридов в плевральной жидкости. Если содержание триглицеридов превышает 110 мг/100 мл, то, вероятно, у больного хилоторакс, а если оно ниже 50 мг/100 мл, то хилоторакса нет (рис. 22). Если же содержание триглицери­дов находится в пределах между 50 и 110 мг/100 мл, то у боль­ного может быть хилоторакс, а может не быть [113]. При не-

Рис. 22. Содержание холестерина и триглицеридов в плевральной жидкости.

Темные кружки обозначают плевральную жидкость, содержащую хиломикроны (хилезные плевральные выпоты) Светлые кружки соответствуют отсутствию хиломикронов в плевральной жидкости (нехилезные плевральные выпоты) Все больные с уровнем три­глицеридов выше 110 мг/100 мл имели хилезный плевральный выпот при уровне триглицеридов ниже 50 мг/100 мл во всех случаях выпот был не хилезным.

определенности диагноза следует определить содержание липопротеидов в плевральной жидкости. Если анализ липопротеидов выявляет присутствие хиломикронов в плевральной жидко­сти, это свидетельствует о том, что у больного хилоторакс [113, 114]. Большинство больных с хилотораксом и содержанием триглицеридов в плевральной жидкости ниже 110 мг/100 мл имеют недостаточное питание. У больных с хилезоподобным плевральным выпотом содержание триглицеридов в плевраль­ной жидкости часто превышает 250 мг/100 мл [115]. По клини­ческой картине, характеризующейся наличием долго нерассасы­вающегося плеврального выпота и утолщением плевры, данный вид плеврального выпота можно легко отличить от острого плеврального выпота, при котором не наблюдается утолщения плевры, как, например, при хилезном плевральном выпоте. Ес­ли же все-таки имеются какие-либо сомнения, необходимо ис­следовать плевральную жидкость на содержание липопоотеидов.

Для исследования мутной плевральной жидкости могут ис­пользоваться и другие тесты, такие, как определение общего количества липидов, холестерина и микроскопическое исследо­вание осадка. В большинстве плевральных выпотов, мутность которых вызвана высоким содержанием липидов общее коли­чество жира превышает 400 мг/100 мл [116]. В плевральной жидкости со значительным содержанием липидов концентрация холестерина повышена в результате присутствия большого числа кристаллов холестерина или лецитинглобулиновых комплек­сов, но, как видно из рис. 22, содержание холестерина может быть повышено также в хилезных плевральных выпотах. Если мутность плевральной жидкости вызвана большим количеством кристаллов холестерина, то анализ осадка выявит присутствие кристаллов холестерина большого размера, ромбо­видной или многогранной формы, как это видно из рис.43.

Иммуноэлектрофорез

Целью иммуноэлектрофореза является идентификация бакте­риальных антигенов плевральной жидкости с целью установле­ния предположительного бактериологического диагноза у боль­ных с парапневмоническим плевральным выпотом. Данный ме­тод основан на взаимодействии в электрическом поле отрица­тельно заряженного антигена с положительно заряженным со­ответствующим антителом, в результате чего образуется четкая линия преципитации. Преимущество данного метода по сравнению с культивированием бактерий состоит в том что результаты исследования готовы через несколько часов а не через несколько дней, и можно раньше начать соответствую­щую терапию антибиотиками. Иммуноэлектрофорез особенно пригоден для диагностики плеврального выпота у детей у ко­торых в большинстве случаев плевральный выпот вызван бак­териальной инфекцией Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus или Haemophilus influenza. Для этих трех видов бак­терий имеются антигены, позволяющие применение метода им­муноэлектрофореза. В исследовании, проведенном в группе из 87 детей с плевральным выпотом, у 34 из них культура одного из указанных возбудителей была положительной, а у 33 (97%) с помощью данного метода был правильно выявлен возбудитель. У 25% больных окраска по Граму плевральной жидкости дала отрицательный результат. У 23 больных метод иммуноэлектрофореза позволил идентифицировать антигены в плевральной жидкости, в то время как результаты посева плевральной жидкости были отрицательными [117].

Другим преимуществом метода иммуноэлектрофореза явля­ется то, что результат анализа будет положительным в тече­ние нескольких дней после начала терапии антибиотиками [117, 118] Насколько мне известно, анализ плевральной жид­кости этим методом в больших группах взрослых больных с плевральным выпотом не проводился. Недостатком данного метода при его использовании у взрослых с осложненным па­рапневмоническим плевральным выпотом является то, что многие такие выпоты вызваны анаэробной инфекцией [72], а антигены для широкого пользования пока имеются не для всех видов анаэробных бактерий. Несомненно, при наличии соответствующей аппаратуры данный метод следует использовать для анализа плевральной жидкости больных с плевральным выпо­том, сопровождающимся температурой.