Критерии злокачественности опухолей

 

I. Абсолютный критерий – влияние опухоли на жизнедеятельность организма в целом (этот признак нашёл отражение в определении доброкачественных и злокачественных опухолей).

II. Относительные критерии:

1. Характер роста опухоли (доброкачественные опухоли растут, как правило, экспансивно; злокачественные, как правило,– инвазивно). Некоторые доброкачественные опухоли растут инвазивно (например, фиброматозы), а ряд злокачественных опухолей отличается экспансивным ростом (например, некоторые зрелые интракраниальные опухоли). Если медленный инвазивный рост зрелой доброкачественной опухоли вызывает разрушение соседних нормальных тканей, то такая опухоль называется доброкачественной опухолью с местно-деструирующим ростом (например, амелобластома).

2. Метастазирование (доброкачественные опухоли, как правило, не метастазируют; злокачественные, как правило,– метастазируют). Некоторые доброкачественные опухоли могут метастазировать (лейомиома матки иногда метастазирует в лёгкие, пигментные невусы – в регионарные лимфоузлы), в то время как некоторые злокачественные опухоли не метастазируют (такие опухоли называют злокачественными опухолями с местно-деструирующим ростом, например, базальноклеточная карцинома кожи).

3. Степень зрелости опухоли (доброкачественные опухоли, как правило, зрелые; злокачественные, как правило,– незрелые). Однако некоторые доброкачественные опухоли являются незрелыми, например, ювенильный невус (ранее называвшийся ювенильной меланомой) образован незрелыми пигментными клетками с признаками выраженного клеточного атипизма. Ряд злокачественных опухолей, напротив, отличается зрелой структурой (так, все зрелые опухоли в полости черепа, достигая определённой величины, становятся злокачественными).

ЭТИОЛОГИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Общей причиной злокачественного роста является недостаточность системы антибластомной резистентности (системы противоопухолевой защиты), основными элементами которой являются ферменты репарации ДНК, антионкогены (например, р53) и ЕК-клетки (естественные киллерные клетки). К недостаточности системы антибластомной резистентности приводят интенсивное канцерогенное воздействие, иммунодефицитные состояния, недостаточность ферментов репарации ДНК и функции антионкогенов, а также рубцовое уплотнение ткани («рак в рубце»).

Интенсивное канцерогенное воздействие. Различают травматический, термический, радиационный, химический и вирусный варианты канцерогенеза.

1. травматический канцерогенез – развитие злокачественной опухоли в месте травмы (например, хроническая травма красной каймы губ может привести к развитию рака).

2. термический канцерогенез – развитие злокачественной опухоли в местах длительного дозированного воздействия высокой температуры (в местах ожогов, например, рак слизистой оболочки полости рта и пищевода у любителей горячей пищи).

3. радиационный канцерогенез – развитие незрелой злокачественной опухоли при воздействии ионизирующих или неионизирующих излучений в канцерогенной дозе. Основным природным канцерогеном для лиц европеоидной и монголоидной рас является солнечный ультрафиолет, поэтому привычка загорать на солнце способствует развитию злокачественных новообразований кожи.

4. химический канцерогенез – развитие незрелых злокачественных опухолей под влиянием химических канцерогенов (канцерогенных веществ). Из экзогенных химических канцерогенов основную роль играют канцерогены табачного дыма, являющиеся основной причиной развития рака лёгкого и рака гортани. Среди эндогенных химических канцерогенов важное значение имеют эстрогенные гормоны (высокий уровень которых приводит к развитию рака молочных желёз, яичников, эндометрия) и канцерогенные метаболиты холестерина, образующиеся в толстой кишке под влиянием микроорганизмов и способствующие развитию рака толстой кишки.

5. вирусный канцерогенез – индукция злокачественных опухолей вирусами (онкогенные вирусы). Онкогенными называют только те вирусы, которые непосредственно вызывают малигнизацию клетки, привнося в её геном онкогены (вирусные онкогены). Некоторые вирусы способствуют развитию злокачественных опухолей косвенно, обусловливая фоновый патологический процесс (например, вирусы гепатитов В, С, D, не являясь онкогенными, способствуют развитию рака печени, вызывая цирроз). Наиболее важными окогенными вирусами человека являются симплекс-вирус (вирус простого герпеса) II типа из семейства Herpesviridae (вызывает рак шейки матки, рак полового члена и, возможно, ряд других опухолей); вирус герпеса VIII типа (приводит к развитию саркомы Капоши); вирус папилломы человека из семейства Papovaviridae (вызывает рак шейки матки и рак кожи); вирус Эпштейна–Барр из семейства Herpesviridae (вызывает злокачественные опухоли в основном в странах с жарким климатом – лимфому/лейкоз Беркитта [Burkitt], наиболее распространённые в Африке, рак носоглотки в Юго-Восточной Азии и, возможно, другие опухоли).

Онкогенные РНК-вирусы называются онкорнавирусами. Для человека онкогенны два вируса из семейства Retroviridae – HTLV-I и HTLV-II. Аббревиатура HTLV означает человеческий (H) Т-лимфотропный (TL) вирус (V). HTLV-I вызывает Т-клеточный лейкоз и Т-клеточную лимфому взрослых (adult T-cell leukaemia/lymphoma); HTLV-II – волосовидноклеточный лейкоз (hairy cell leukaemia).

«Рак в рубце». У человека самыми частыми формами «рака в рубце» являются рак, развивающийся в трофических язвах кожи, периферический рак лёгкого, рак из хронической язвы желудка и ДПК, первичный рак печени на фоне цирроза.

ПАТОГЕНЕЗ, МОРФОГЕНЕЗ И ПУТИ

ЭВОЛЮЦИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Выделяют четыре основные стадии развития незрелых злокачественных опухолей: стадии малигнизации, предынвазивной опухоли, инвазии и метастазирования.

1. Стадия малигнизации – трансформация нормальной клетки в злокачественную (на первом этапе – этапе инициации – происходит соматическая мутация, в результате которой в геноме малигнизирующихся клеток появляются онкогены; на втором – этапе промоции – начинается пролиферация инициированных клеток). Онкогенами (onc) называют любые гены, непосредственно вызывающие трансформацию нормальной клетки в злокачественную или способствующие этому превращению. Онкогены в зависимости от их происхождения делят на две группы: клеточные онкогены (c-onc) и вирусные онкогены (v-onc). Клеточные онкогены формируются из нормальных генов клетки, получивших название протоонкогенов. Типичным примером клеточного онкогена является ген белка р53 – ген нормального («дикого») р53 играет роль одного из активных антионкогенов; его мутация приводит к образованию онкогена (ген «мутантного» р53). Продукты экспрессии онкогенов называются онкопротеинами (онкобелками).

2. Стадия предынвазивной опухоли – состояние незрелой злокачественной опухоли до начала инвазии (в случае рака для этой стадии использовался термин carcinoma in situ).

3. Стадия инвазии – инвазивный рост злокачественной опухоли.

4. Стадия метастазирования.

Морфогенез злокачественных опухолей. 1. Развитие опухоли de novo («скачкообразная» эволюция), – без предшествующих видимых преопухолевых изменений. 2. Стадийный канцерогенез – развитие опухоли на месте предопухолевых изменений (в случае рака для обозначения предопухолевых изменений используется термин предрак).

Выделяют две формы предрака: 1. облигатный предрак – предрак, рано или позно обязательно трансформирующийся в рак (например, изменения кожи при пигментной ксеродерме), 2. факультативный предрак – предрак, необязательно трансформирующийся в рак (например, лейкоплакия).

Пути эволюции злокачественных опухолей. 1. Прогрессия опухоли – усиление с течением времени её злокачественного потенциала. 2. Регресс опухоли (редкое явление) – спонтанное (без лечения) исчезновение опухоли.

Эпителиальные опухоли

Среди эпителиальных опухолей различают зрелые (как правило, доброкачественные) и незрелые (злокачественные). К зрелым эпителиальным опухолям относятся прежде всего аденома и папиллома, незрелые эпителиальные опухоли обозначают общим термином карцинома (рак). Русский термин «рак» не является удачным, т.к. он используется для обозначения как всех злокачественных опухолей (в международной номенклатуре для этой цели используется термин cancer), так и злокачественных эпителиальных новообразований (карцином).

Аденома [adenoma] – зрелая опухоль, развивающаяся из железистого эпителия или из однослойного цилиндрического эпителия слизистых оболочек (полость носа, трахея, бронхи, желудок, кишечник, эндометрий). Различают три особых клинико-морфологических варианта аденом: аденоматозный полип, цистаденома (кистаденома) и фиброаденома. Аденоматозным полипом [adenomatous polyp] называют аденому, развивающуюся из однослойного цилиндрического эпителия слизистых оболочек. Аденоматозные полипы следует отличать от гиперпластических полипов [hyperplastic polyp], не являющихся опухолями, но способных трансформироваться в аденоматозные полипы. Цистаденома [cystadenoma] – аденома с наличием кист (полостей). При этом киста может предшествовать развитию аденомы (первичная киста [primary cyst]) или возникать в ткани уже сформированной опухоли (вторичная киста [secondary cyst]). Кисты заполнены жидкостью, слизью, свернувшейся кровью, кашицеобразными или плотными массами. Цистаденомы наиболее часто встречаются в яичниках [cystadenoma of the ovary]. Аденому с выраженной стромой называют фиброаденомой [fibroadenoma]. Характерной локализацией фиброаденом являются молочные железы [fibroadenoma of the breast].

Папиллома (papilloma) – зрелая опухоль, развивающаяся из покровных тканей, выстланных многослойным плоским (сквамозным) эпителием или уротелием (переходным эпителием), а также в выводных протоках желёз. Плоскоклеточные папилломы [squamous cell papilloma] образуются на коже и слизистых оболочках, покрытых многослойным плоским эпителием (полость рта, глотка, пищевод, голосовые складки гортани, влагалище, вагинальная порция шейки матки). Переходноклеточные папилломы [transitional cell papilloma] локализуются в мочевыводях путях, прежде всего в мочевом пузыре.

Карцинома (рак, carcinoma) – незрелая злокачественная эпителиальная опухоль. Различают две основные морфологические формы рака: интраэпителиальный (неинвазивный) и инвазивный (инфильтрирующий) рак. Интраэпителиальный рак, называемый также карциномой in situ («на месте») [carcinoma in situ], характеризуется отсутствием инвазивного роста; все злокачественные клетки при этом сконцентрированы в толще эпителиального пласта. В настоящее время термин «карцинома in situ» в практической онкопатологии используется редко, т.к. это состояние трудно или невозможно отличить от выраженных предраковых (диспластических) изменений эпителия. Поэтому дисплазию эпителия и карциному in situ объединяют под общим термином интраэпителиальная неоплазия [intraepithelial neoplasia] с указанием степени её выраженности (I – лёгкая, II – умеренная, III – тяжёлая).

С точки зрения гистогенеза выделяют многочисленные варианты карциномы, наиболее часто из которых встречаются базальноклеточный, плоскоклеточный (эпидермоидный), переходноклеточный (уротелиальный) рак, аденокарцинома и недифференцированный (анапластический) рак.

1. Базальноклеточный рак [basal cell carcinoma] – карцинома, клетки которой напоминают базальные клетки многослойных плоских эпителиев. Наиболее часто базальноклеточный рак возникает на открытых участках кожного покрова и относится к злокачественным опухолям с местнодеструирующим ростом.

2. Плоскоклеточный рак [squamous cell carcinoma] – рак, клетки которого дифференцируются в направлении многослойных плоских эпителиев. Опухоль чаще локализуется в лёгком, гортани, пищеводе, в тканях полости рта, кожи, в шейке матки. Плоскоклеточный рак лёгкого (squamous cell carcinoma of the lung) обычно развивается из очагов плоскоэпителиальной метаплазии, формирование которых типично для хронического бронхита курильщиков. Выделяют два основных варианта плоскоклеточной карциномы: высоко- и низкодифференцированный плоскоклеточный рак. Наиболее характерным гистологическим признаком высокодифференцированной плоскоклеточной карциномы является образование в пластах опухолевых клеток очагов ороговения («раковый жемчуг»).

3. Переходноклеточный рак [transitional cell carcinoma] – карцинома, клетки которой дифференцируются в направлении переходного эпителия (уротелия). В настоящее время эту опухоль принято называть уротелиальной карциномой [urothelial carcinoma]. В подавляющем большинстве случаев переходноклеточный рак развивается в слизистой оболочке мочевыводящих путей, прежде всего мочевого пузыря.

4. Аденокарцинома [adenocarcinoma] – форма рака с признаками железистой дифференцировки образующих его клеток (буквально термин «аденокарцинома» переводится как «железистый рак»). Опухоль чаще развивается в желудке, кишечнике, эндометрии, различных эндо- и экзокринных железах. Типичными для аденокарциномы являются железистоподобные, трубчатые (тубулярная карцинома [tubular adenocarcinoma]) и сосочковые (папиллярная карцинома [papillary adenocarcinoma]) структуры. Различают высоко-, умеренно- и низкодифференцированные аденокарциномы. К особым вариантам аденокарциномы относятся слизистая аденокарцинома (mucous adenocarcinoma) и перстневидноклеточный рак [signet ring cell carcinoma]. Слизистая аденокарцинома (слизистая карцинома) характеризуется образованием в опухолевой ткани большого количества внеклеточной слизи. Перстневидноклеточная карцинома образована округлыми клетками, цитоплазма которых содержит слизь, деформирующую и оттесняющую ядро на периферию, что придаёт клетке сходство с перстнем.

5. Недифференцированный рак [undifferentiated (anaplastic) carcinoma] отличается отсутствием признаков тканеспецифической дифференцировки при обычном гистологическом исследовании опухоли. Применение специальных методов (иммуногистохимического и электронномикроскопического) позволяет обнаружить эти признаки. Недифференцированный рак может развиться практически в любом органе и относится к высокозлокачественным новообразованиям. Опухолевые клетки при этом могут располагаться в виде трабекул (трабекулярная карцинома) или пластов (сóлидная карцинома). Величина клеток недифференцированного рака значительно варьирует (крупноклеточная карцинома, гигантоклеточная карцинома). Своеобразным вариантом недифференцированного рака является мелкоклеточная карцинома [small cell carcinoma], особенно характерная для лёгкого.

Из органоспецифических форм рака наиболее часто встречаются почечноклеточная [renal cell carcinoma] и печёночноклеточная [hepatocellular carcinoma] карциномы.

В зависимости от выраженности стромы различают два типа рака: медуллярный и фиброзный (скирр). Медуллярным (medullary carcinoma) называют рак со скудной стромой, фиброзным (fibrous carcinoma) – рак с выраженной стромой. Ткань медуллярной карциномы, как правило, серо-розовая, мягкая или эластичная, напоминает вещество мозга (лат. medulla – мозг). Фиброзный рак отличается плотностью опухолевой ткани за счёт обилия коллагеновых волокон в строме. Медуллярный рак чаще встречается в щитовидной и молочных железах; фиброзный – в молочной железе и в желудке. Если термин «медуллярная карцинома» применяется для обозначения самостоятельных онконозологических форм, то термин «фиброзный рак» в современной онкопатологии с этой целью не используется.