Опухоли органов грудной клетки

ЗАНЯТИЕ 12.

РАК ЛЕГКОГО.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 1.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

 

Больной 56 лет, электросварщик, поступил накануне в терапевтическое отделение ЦРБ с жалобами на общую слабость, кашель, со скудной мокротой, субфебрильную температуру. Считает себя больным около 3-х недель, после перенесенной острой респираторной инфекции. В анамнезе отмечает дважды перенесенную правостороннюю пневмонию. Работает в сельхозтехнике. Курит с 12 лет. Алкоголь употребляет умеренно.

Данные объективного обследования: правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких: слева - рассеянные сухие хрипы, справа - ослабление дыхания в верхних отделах, сухие и разнокалиберные влажные хрипы. Температура - 37,6°С. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Во время обхода при кашле впервые обнаружены прожилки крови в мокроте.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

3. Составьте план дополнительных диагностических мероприятий.

4. Составьте план лечения больного.

5. Прогноз трудоспособности больного?

6. Составьте план мероприятий по профилактике рака.

Эталон ответов:

1. Диагноз – подозрение на рак легкого, клиническая группа Iа.

2. Дифференциальная диагностика – рак легкого, туберкулез.

3. Дополнительное обследование: рентгенологическое исследование органов грудной клетки, спиральная КТ, бронхоскопия, биопсия опухоли, морфологическое исследование, УЗИ брюшной полости, КТ головного мозга, исследование функции внешнего дыхания.

4. План лечения – хирургическое лечение (объем в зависимости от распространенности опухолевого процесса), лучевая и химиотерапия с учетом морфологии опухоли.

5. Прогноз сомнительный.

6. План мероприятий по профилактике рака: больные с хронической пневмонией должны быть поставлены на диспансерный учет у онколога ЛПУ для обследования каждые 6 месяцев и назначения лечения; санпросвет работа среди населения о вреде курения и злоупотреблении алкоголя.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 2..

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

 

На прием к терапевту обратился мужчина, 56 лет. Около месяца назад при флюорографии у него было обнаружено «затемнение» в легких. Пациент был направлен к фтизиатру, но данных за туберкулез не выявлено. Рекомендовано дообследование в участковой поликлинике.

Жалоб на момента осмотра не предъявляет. Из анамнеза установлено, что пациент страдает хроническим бронхитом, частными респираторными заболеваниями, курит в течение 26 лет. Работает столяром на мебельном комбинате.

Данные объективного обследования. Правильного телосложения, кожные покровы и слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких - рассеянные сухие хрипы, тоны сердца приглушены. АД- 140/90 мм рт. ст., пульс - 78 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. Живот мягкий, печень не увеличена, селезенка не пальпируется. На представленных рентгенограммах в средней доле правого легкого определяется четкая тень до 3 см в диаметре, не связанная с корнем легкого. Последний расширен.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

3. Стадия заболевания по клинической и международной классификации?

4. Составьте план дополнительных диагностических мероприятий.

5. Составьте план лечения больного.

6. Прогноз трудоспособности больного?

Эталон ответов:

1. Диагноз – подозрение на рак легкого, клиническая группа Iа.

2. Дифференциальная диагностика – рак легкого, туберкулез.

3. Предполагаемая стадия IIа T2N1M0.

4. Дополнительные методы обследования: рентгенологическое исследование органов грудной клетки, спиральная КТ, бронхоскопия, биопсия опухоли, морфологическое исследование, УЗИ органов брюшной полости, КТ головного мозга, исследование функции внешнего дыхания.

5. План лечения – хирургическое, лучевая и химиотерапия с учетом морфологии опухоли.

6. Прогноз сомнительный.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 3.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

 

Больной Х. 63 лет, рабочий никельной промышленности. Обратился к участковому врачу с жалобами на слабость, боли в верхней части правого плеча с распространением на локтевую поверхность, охриплость голоса, опущение правого верхнего века, слабость мышц кисти. Данные анамнеза: курит, алкоголь употребляет умеренно.

Данные объективного обследования: обращает на себя внимание наличие синдрома Горнера. Периферические лимфоузлы не увеличены, дыхание в легких везикулярное, проводится во все отделы, притупления перкуторного звука нет.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: справа в пределах верхней доли определяется округлое образование с лучистыми контурами до 3см в диаметре. Регионарные лимфоузлы не увеличены.

УЗИ органов брюшной полости: в печени определяется 2 округлых образования с нечеткими контурами от 1,5 до 5см в диаметре. При пункции: аденокарцинома.

Сцинтиграфия костей скелета – патологического накопления радиофармпрепарата не выявлено.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Какое исследование нужно провести для верификации диагноза?

3. Какова лечебная тактика?

4. Прогноз трудоспособности больного?

Эталон ответов:

1. Диагноз – подозрение на рак верхушки правого легкого с синдромом Панкоста и метастазами в печень.

2. Для верификации диагноза необходимо выполнить чрезкожную трансторакальную пункцию опухоли правого легкого под УЗИ контролем.

3. Хирургическое лечение в объеме правосторонней лобэктомии. Лучевая терапия. Химиотерапия. Радиочастотная термоаблация очагов в печени.

4. Прогноз неблагоприятный.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 4.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

 

Больная Б. 63 лет, работает дорожной рабочей около 35 лет, не курит. Мать умерла от рака легкого. Обратилась с жалобами на сухой кашель, периодические боли в левой половине грудной клетки.

Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены, дыхание везикулярное, притупления перкуторного звука нет.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: справа - без патологии, слева - в 6-м сегменте определяется округлое образование с лучистыми контурами до 3-х см в диаметре. Регионарные лимфоузлы не увеличены.

Бронхоскопия: слизистая трахеи и бронхов без патологии.

УЗИ органов брюшной полости: печень, почки - без патологии.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний

3. Составьте план лечения больного.

4. Прогноз трудоспособности больного?

Эталон ответов:

1. Диагноз – подозрение на рак легкого, клиническая группа Iа.

2. Дифференциальная диагностика – рак легкого, туберкулез.

3. План лечения – хирургическое лечение (объем оперативного вмешательства зависит от распространенности опухолевого процесса), лучевая и химиотерапия с учетом морфологии опухоли.

4. Прогноз сомнительный.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 5.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

 

При профилактическом флюорографическом обследовании у больного Л.,32 лет, в верхней доле левого легкого обнаружена округлой формы гомогенная тень с четкими границами, диаметром 5 см.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

3. Каков объем диагностических мероприятий для постановки диагноза?

Эталон ответов:

1. Предполагаемый диагноз - опухоль правого легкого.

2. Дифференциальная диагностика – рак легкого, туберкулез, карциноид и доброкачественные опухоли легкого.

3. Объем диагностических мероприятий: рентгенография и спиральная КТ органов грудной клетки, бронхоскопия с биопсией опухоли, морфологическое исследование, УЗИ органов брюшной полости, КТ головного мозга, исследование функции внешнего дыхания, туберкулиновые пробы.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 6.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

 

Больная Т., 31 года, поступила с жалобами на сухой непродуктивный кашель, слабость, субфебрильную температуру. Больной себя считает в течение последних 6 месяцев, когда стала отмечать общее недомогание к концу рабочего дня (работает кассиром). При флюорографии выявлено расширение тени верхнего средостения. Флюорографию проходила ежегодно – без патологии. За время болезни похудела на 2 кг.

Данные объективного обследования: общее состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, нормального питания. Над ключицей справа определяется единичный лимфоузел до 1,5см, плотный, подвижный. Щитовидная и молочные железы без патологии. Аускультативно - дыхание над легкими проводится по всем полям равномерно, хрипов нет. Тоны сердца ясные, звучные. АД 130/80 мм рт. ст., пульс ритмичный, хорошего наполнения, ЧСС 74 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

При УЗИ органов брюшной полости признаков очаговой патологии не выявлено.

В общем анализе крови: эритроциты - 3,0 млн., Нв - 85 г/л, лейкоциты - 11 тыс., э-1 п-3 с-67 л-18 м-11, СОЭ 56 мм/час.

КТ грудной клетки – в области верхнего средостения увеличение медиастинальных лимфоузлов, другой патологии не выявлено.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

3. Составьте план обследования больного.

Эталон ответов:

1. Диагноз – подозрение на новообразование средостения, клиническая группа Iа.

2. Дифференциальная диагностика – метастазы в лимфоузлы средостения, медиастинальная форма рака легкого, тимома, лимфопролиферативное заболевание.

3. Дополнительные методы обследования: фиброгастродуоденоскопия биопсия лимфоузла правой надключичной области с морфологическим исследованием биоптата, ПЭТ/КТ исследование, медиастиноскопия с биопсией.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 7.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

 

Больной В., 38 лет, поступил с жалобами на чувство тяжести за грудиной, сухой непродуктивный кашель, одышку при нагрузке. Больным себя считает в течении последних трех месяцев, когда появились вышеуказанные жалобы. Известно, что последние 5 лет флюорографию не проходил. Повышения температуры, эпизодов кровохаркания не было.

Объективно: состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, нормального питания. Обращает внимание одутловатость лица, пульсация шейных вен. Периферические лимфоузлы не увеличены. Перкуторно границы верхнего средостения расширены вправо. Аускультативно справа спереди над верхней долей дыхание резко ослаблено, над остальными отделами легких – дыхание нормальное. Тоны сердца ясные, АД 130/80 мм рт. ст., пульс ритмичный, хорошего наполнения, ЧСС 74 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет.

При УЗИ органов брюшной полости признаки калькулезного холецистита; очаговой патологии не выявлено.

В общем анализе крови: эритроциты 4,3 млн., Нв 135 г/л, лейкоциты 7 тыс., э-1 п-3 с-67 л-18 м-11, СОЭ 14 мм/час.

Рентгенография органов грудной клетки – расширение тени средостения вправо, другой патологии не выявлено.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

3. Составьте план обследования больного.

Эталон ответов:

1. Диагноз – подозрение на опухоль средостения с синдромом сдавления верхней полой вены, клиническая группа Iа.

2. Дифференциальная диагностика – рак пищевода с метастазами в лимфоузлы средостения, рак легкого с метастатическим поражением медиастинальных лимфоузлов, лимфопролиферативное заболевание, тимома, кисты средостения.

3. Дополнительные методы обследования: фиброгастродуоденоскопия, КТ органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ПЭТ/КТ исследование, медиастиноскопия с биопсией.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 8.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

 

Больной Т., 58 лет, обратился с жалобами на сильные боли в области правого тазобедренного сустава и левой половине грудной клетки, кашель с примесью крови в мокроте, нарастающую общую слабость.

Данные анамнеза: надсадный, постепенно усиливающийся кашель беспокоит в течение 2-х месяцев. В последние дни присоединилось кровохарканье и появилась одышка при физической нагрузке. Похудел на 7кг. Курит, алкоголь употребляет умеренно. Работает на мебельном комбинате.

Данные объективного исследования: общее состояние удовлетворительное. Пульс 80 уд ров в 1 минуту, АД 135/75 мм рт ст. Частота дыхания - 24 движения в 1 минуту. В легких при аускультации слева в верхнем отделе ослабленное везикулярное дыхание. Перкуторно слева сверху – небольшое притупление легочного звука. Надключичные лимфоузлы не пальпируются.

При рентгенологическом исследование органов грудной клетки: слева в пределах верхней доли определяется округлое образование с лучистыми контурами до 6см в диаметре. В прикорневой области и под дугой аорты увеличенные лимфоузлы.

Данные компьютерной томографии: размер первичной опухоли в верхней доле левого легкого 6х5,5см, увеличение лимфоузлов корня левого легкого, бифуркационных, паратрахеальных лимфоузлов.

Рентгенография правого тазобедренного сустава: метастаз в верхней трети правой бедренной кости.

Данные морфологического исследования: мелкоклеточный рак легкого.

Вопросы:

1. Какова стадия заболевания по клинической и международной классификации, клиническая группа?

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

3. Составьте план обследования больного с подозрением на рак легкого.

4. Составьте план лечения больного.

Эталон ответов:

1. Стадия рака легкого IV T2N2M1(oss), клиническая группа II.

2. Дифференциальный диагноз между раком легкого, туберкулезом, шарообразной пневмонией.

3. План обследования больного с подозрением на рак легкого: общеклиническое обследование, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, спиральная компьютерная томография органов грудной клетки, бронхоскопия с биопсией, морфологическое исследование биоптата, цитологическое исследование мокроты, УЗИ органов брюшной полости; при мелкоклеточном раке дополнительно назначаются КТ головного мозга, биопсия костного мозга, сканирование костей скелета.

4. План лечения: паллиативная химиотерапия и лучевая терапия.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 9.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

 

Больной М, 54 лет поступил в клинику с жалобами на кашель с мокротой, иногда с прожилками крови, слабость, потливость, повышение по вечерам температуры тела до 37,6ºС.

Из анамнеза известно, что за последние 4 месяца пациент дважды был госпитализирован в терапевтический стационар с диагнозом: правосторонняя пневмония. После курса антибиотикотерапии выписывался домой со значительным улучшением состояния.

Данные объективного обследования: состояние средней тяжести. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, перкуторно справа отмечается притупление перкуторного звука, отсутствие голосового дрожания, ослабление дыхательных шумов.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки - расширение тени корня правого легкого, ателектаз верхней доли правого легкого.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

3. Составьте план обследования больного.

4. Составьте план лечения больного.

Эталон ответов:

1. Диагноз – подозрение на рак правого легкого, клиническая группа Iа.

2. Дифференциальная диагностика: острый абсцесс легкого, пневмония, рак легкого.

3. План обследования: спиральная компьютерная томография органов грудной клетки, бронхоскопия с биопсией, гистологическое или цитологическое исследование биоптата, медиастиноскопия с биопсией; для оценки распространенности опухолевого процесса - УЗИ органов брюшной полости, КТ головного мозга; исследование функции внешнего дыхания.

4. План лечения: хирургическое лечение с последующей химиотерапией.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 10.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

 

Больной Н., 55 лет, направлен в онкологический диспансер с жалобами на кашель с примесью крови в мокроте, боль в правой половине грудной клетки, нарастающую слабость.

Из анамнеза установлено, что болен в течение 2-х месяцев, когда впервые появились кашель, слабость, подъемы температуры до 38ºС. Участковым врачом был выставлен диагноз пневмонии и назначена противовоспалительная терапия. Состояние несколько улучшилось, но при контрольной рентгенографии легких выявлено образование в правом легком.

Данные объективного обследования: состояние удовлетворительное, пульс 80 ударов в 1 минуту, АД 140/75 мм рт ст. При аускультации правого легкого дыхание жесткое. При перкуссии – справа и сзади на уровне угла лопатки перкуторный звук с коробочным оттенком.

Рентгенография органов грудной клетки: в нижней доле правого легкого в верхушечном сегменте (S6) полосное образование 5,0х5,0см, стенки которого неравномерно утолщены. Наружные контуры образования нечеткие, лучистые, поверхность бугристая, по внутреннему контуру края образования подрытые.

Компьютерная томография: образование верхушечного сегмента нижней доли правого легкого соединяется с дренирующим субсегментарным бронхом (В6), просвет бронха неравномерно сужен, стенки неровные. В области корня правого легкого увеличенные лимфатические узлы до 1,5-2,0 см диаметром. Контрастированный барием пищевод оттеснен влево и кзади.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

3. Какие методы нужно использовать для уточнения диагноза?

4. Установите стадию заболевания.

Эталон ответов:

1. Диагноз: подозрение на полосную форму периферического рака правого легкого.

2. Дифференциальная диагностика между раком легкого, туберкулезом легкого с распадом, эхинококкозом легкого и острым абсцессом легкого.

3. Для уточнения диагноза необходимо использовать: а) до пункции опухоли - туберкулиновые пробы, исследование мокроты на наличие туберкулеза и частей эхинококкового пузыря, внутрикожную аллергическую пробу Кацони б) после исключения туберкулеза и эхинококкоза - бронхоскопию с использованием промывных вод и последующим цитологическим их исследованием, трансторакальную пункционную биопсию опухоли с морфологическим исследованием биоптата; для оценки распространенности опухолевого процесса – УЗИ органов брюшной полости, остеосцинтиграфию, КТ головного мозга и биопсию костного мозга (при мелкоклеточном раке).

4. Стадия заболевания IIa T2N1M0.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 11.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

 

У больного Т., 48 лет, экономиста, произведена правосторонняя верхнедолевая лобэктомия по поводу высокодифференцированного плоскоклеточного рака. В послеоперационном периоде осложнений не было. Находится на больничном листе 4 месяца.

Вопросы:

1.Решить вопрос о трудоспособности.

Эталон ответов:

1.Больному следует продлить больничный лист до 6 месяцев с последующей выпиской на работу.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 12.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

 

У больного Б., 58 лет, диагностирован центральный рак правого легкого 4 стадии. Состояние больного средней тяжести: беспокоит слабость, потеря аппетита; большую часть времени больной проводит в постели.

Вопросы:

1.Какое будет экспертное решение о его нетрудоспособности?

Эталон ответов:

1.Больному устанавливается I группа инвалидности, т.к. в связи с нарастанием общей слабости, кахексии и различных осложнений такие больные нуждаются в постороннем уходе.

 

ЗАНЯТИЕ 13.

ОПУХОЛИ ПЛЕВРЫ

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 1.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больной Н., 68 лет, обратился с жалобами на боли в нижней части грудной клетки справа, ощущение полноты и давления за грудиной, распирающие боли. Недавно появилась осиплость голоса.

Из анамнеза известно, что больной работал на производстве асбеста.

Объективно: кожные покровы и слизистые бледные. Выражен отек лица и верхних конечностей. Пульс - 88 ударов в 1 мин. АД—140/70 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены. На коже грудной клетки выраженная венозная сеть. При аускультации в нижней части правого легкого дыхание не прослушивается. Живот мягкий, печень и селезенка не пальпируются.

Рентгенологически в правой плевральной полости плевральный выпот и растущая на плевре опухоль, отмечается увеличение лимфоузлов корня правого легкого и средостения.

Вопросы:

1.Каков Ваш предварительный диагноз, стадия заболевания?

2.Составьте план обследования больного.

3.Тактика лечения?

Эталон ответов:

1.Мезотелиома плевры справа стадия T4N3M0, синдром сдавления «Верхней полой вены»

2.КТ и МРТ органов грудной клетки, торакоскопия с биопсией.

3.Лучевая терапия, возможно внутриплевральное введение химиопрепаратов.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 2.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

 

Мужчина 62 лет. Жалобы на боли в груди, одышку, слабость.

Анамнез заболевания: в течение 3-х месяцев отмечает нарастающие боли в груди, начавшиеся с неприятных ощущений, позднее присоединились слабость и одышка.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное, отмечается бледность кожных покровов, ЧД - 26 в мин, пульс - 92 уд/мин, АД - 160/95 мм рт ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Периферические лимфоузлы, печень, селезенка - не увеличены.

При рентгенологическом исследовании отмечается расширение тени средостения вправо на всем протяжении, наружные контуры нечеткие.

При томографическом и КТ исследованиях на медиастинальной, передней костальной и диафрагмальной поверхности плевры определяются различных размеров узлы, сливающиеся между собой. Определяется неравномерное утолщение висцеральной плевры по ходу главной междолевой щели. В плевральной полости - свободная жидкость, растекающаяся в латеропозиции слоем 3,5-4,0 см. Органы средостения не смещены. Просветы всех крупных бронхов не изменены. В легких без очаговых и инфильтративных изменений. После неоднократных пункций плевральной полости удалялся геморрагический экссудат, который быстро накапливался.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

Эталон ответов:

1.Мезотелиома плевры.

2.Дифференцировать с заболеваниями: метастатическое поражение плевры, медиастинальная форма рака легкого, лимфома с поражением лимфоузлов средостения.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 3.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больная 60 лет поступила с жалобами на одышку при физической нагрузке, тяжесть в правой половине грудной клетки, общее недомогание, субфебрильную температуру.

Из анамнеза: на протяжении последних 3-х месяцев стала беспокоить слабость, утомляемость к концу дня. Затем появился редкий сухой кашель, по вечерам стала отмечать повышение температуры до субфебрильных цифр.

Обратилась в поликлинику к участковому терапевту. Была обследована. Получала лечение по поводу ОРЗ. Около недели назад появилась тяжесть в левой половине грудной клетки, одышка. За эти 3 месяца похудела на 4 кг. В связи с ухудшением самочувствия самостоятельно обратилась в приемное отделение больницы.

Объективно: общее состояние средней тяжести, выглядит несколько старше своих лет, кожные покровы бледные, пониженного питания, в правой подмышечной области пальпируется лимфатический узел, плотной консистенции, бугристый, безболезненный, диаметром около 1см, кожа над ним не изменена, не спаян с окружающей клетчаткой. Со стороны дыхательной системы: отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, сглаженность межреберных промежутков, при пальпации голосовое дрожание ослаблено ниже угла лопатки справа, перкуторно в этой области определяется тупой перкуторный звук, аускультативно - ослабленное везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет, бронхофония ослаблена. Выраженных изменений со стороны других органов и систем не наблюдается.

Вопросы:

1.Выделите ведущие синдромы.

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

3.Что могло послужить причиной данного заболевания?

4.Какому заболеванию соответствует данная характеристика лимфатических узлов?

Эталон ответов:

1.Синдром скопления жидкости в плевральной полости, синдром дыхательной недостаточности.

2.Правосторонний экссудативный плеврит.

3.Злокачественное новообразование легких, плевры, метастатическое поражение плевры.

4.Метастатическому поражению лимфатических узлов.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 4.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

 

Больной М., 45 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на сухой кашель, боли в правой половине грудной клетки и повышение температуры по вечерам до 37,5-38°. В последнее время стал отмечать одышку, усиливающуюся при физической нагрузке.

Рентгенография органов грудной клетки - утолщение париетальной плевры справа, гидроторакс, смещение средостения в сторону поражения.

При пункции правой плевральной полости – получено 1,2л геморрагической жидкости. Гистологическое исследование плевральной жидкости – клетки аденокарциномы.

Объективно: состояние больного удовлетворительное, правильного телосложения, нормального питания. Периферические лимфоузлы не увеличены. Аускультативно справа в нижней доле дыхание резко ослаблено, по задней поверхности и слева дыхание проводится. Тоны сердца ясные, АД 130/80 мм рт.ст., пульс ритмичный, хорошего наполнения, ЧСС 74 в мин. Живот безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет.

При УЗИ органов брюшной полости признаки калькулезного холецистита; очаговой патологии не выявлено. В общем анализе крови: эритроциты 4,3 млн., Нв 135 г/л, лейкоциты 7 тыс., э-1 п-3 с-67 л-18 м-11, СОЭ 14 мм/час.

Рентгенологически видна пристеночная тень опухоли в правой половине грудной клетки, правосторонний плеврит.

Вопросы:

1.Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?

2.Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

3.Составьте план обследования больного.

4.Составьте план лечения больного.

5.Прогноз трудоспособности больного?

6.Обозначьте режим диспансерного наблюдения за больным.

Эталон ответов:

1.Диагноз – подозрение на опухоль плевры, клиническая группа Iа.

2.Дифференциальная диагностика – рак легкого, туберкулез легкого.

3.Диагностические мероприятия - торакоскопия с биопсией, морфологическое исследование, УЗИ брюшной полости, КТ органов грудной клетки, лапароскопия, ПЭТ/КТ исследование.

4.План лечения в зависимости от распространения опухолевого процесса – оперативное; комбинированное: оперативное и химиотерапия.

5.Прогноз – сомнителен.

6.Режим диспансерного наблюдения: 1 год - 1 раз в 3 месяца, 2 год – каждые 6 месяцев.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 5.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больной Л., 40 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на боли в левой половине грудиной клетке не связанные с дыханием. одышку при нагрузке. Больным себя считает в течении последних трех месяцев, когда появились вышеуказанные жалобы.

При рентгенографии органов грудной клетки видна пристеночная тень опухоли в левой половине грудной клетки, левосторонний плеврит.

Объективно: состояние больного удовлетворительное. Правильного телосложения, нормального питания. Периферические лимфатические узлы не увеличены. При аускультатации слева в нижний доле дыхание резко ослаблено, по задней поверхности и справа дыхание проводится, везикулярное. Тоны сердца ясные. АД 130/80 мм рт.ст., пульс ритмичный, хорошего наполнения. ЧСС 74 в 1 мин. Живот безболезненный, мягкий. Печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет.

Вопросы:

1.Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?

2.Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

3.Составьте план обследования больного.

4.Составьте план лечения больного.

5.Прогноз трудоспособности больного?

Эталон ответов:

1.Диагноз – подозрение на опухоль плевры, клиническая группа Iа.

2.Дифференциальная диагностика – рак легкого, туберкулез легкого.

3.Диагностические мероприятия - торакоскопия с биопсией, морфологическое исследование, УЗИ брюшной полости, КТ органов грудной клетки, лапароскопия, ПЭТ/КТ исследование.

4.План лечения будет зависеть от распространенности опухолевого процесса – оперативное; комбинированное: оперативное и химиотерапия.

5.Прогноз – сомнителен.

ЗАНЯТИЕ 14.

ОПУХОЛИ СРЕДОСТЕНИЯ.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 1.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

 

Женщина 57 лет. Жалобы на головную боль, мышечную слабость.

Анамнез: больной считает себя в течение 5 лет. Все эти годы находится под наблюдением у эндокринологов по поводу миастении. Обследовалась в поликлинике по месту жительства и стационаре, патологических изменений в органах грудной клетке на рентгенограмме в прямой проекции не выявлено.

Объективно: состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, вялая, в контакт вступает с неохотой. Мышечный тонус снижен.

При рентгенологическом исследовании отмечается умеренно выраженное усиление и деформация легочного рисунка в нижних отделах. Корни легких структурны. Срединная тень в прямой проекции обычной ширины, но по левому контуру ниже дуги аорты медиастинальная плевра оттеснена кнаружи на 0,5 см. В боковой проекции ретростернальное пространство пониженной прозрачности. Выявляется дополнительное образование с четкими контурами неоднородной структуры между восходящей частью дуги аорты и грудиной, которое не смещается при глотании. При КТ исследовании в среднем этаже переднего средостения овальной формы с крупнобугристой поверхностью, четкими контурами образование, размерами 7,0х5,5х3,6 см.

Вопросы:

1.Ваш предположительный диагноз?

2.Дифференциально-диагностический ряд заболеваний?

Эталон ответов:

1.Тимома.

2.Дифференцировать с заболеваниями: загрудинный зоб, аневризма восходящей части дуги аорты, тератома.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 2.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Мужчина 29 лет. Жалоб нет.

При профилактическом флюорографическом исследовании в средостении обнаружено дополнительное образование.

Объективно: состояние удовлетворительное. По органам - без особенностей.

На рентгенограммах органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, в среднем этаже переднего средостения овальной формы образование, в толще которого выявляются более плотные включения, наружные контуры его четкие, гладкие. Прилежащие отделы легкого не изменены. При КТ исследовании в среднем этаже переднего средостения опухоль с четкими контурами, показатель плотности в различных участках от минус 5 до плюс 60 HU.

Вопросы:

1.Ваш предположительный диагноз?

2.Дифференциально-диагностический ряд заболеваний?

Эталон ответов:

1.Тератома.

2.Дифференцировать с заболеваниями: невринома, лимфома, бронхогенная киста.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 3.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

 

Женщина 39 лет. Жалобы на тупые боли в груди и спине.

Анамнез: впервые неприятные ощущения в груди отметила полгода назад. Постепенно присоединялась боль в груди и спине.

Объективно: состояние удовлетворительное. По органам без особенностей.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки в реберно-позвоночном углу справа на уровне Th IV-V интенсивное овальной формы образование однородной структуры, с четкими контурами, размерами 9,0х4,0 см, широким основанием тесно прилежит к телам позвонков. У верхнего и нижнего полюсов медиастинальная плевра оттеснена под тупым углом. Отмечается краевая узурация прилежащих тел позвонков и ребер, на уровне узла межреберные промежутки сзади расширены.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Дифференциально-диагностический ряд заболеваний?

Эталон ответов:

1.Неврогенная опухоль заднего средостения.

2. Дифференцировать с заболеваниями доброкачественная опухоль легкого, бронхогенная киста,.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 4

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

 

Женщина 23 лет. Жалобы на слабость, недомогание, периодические подъемы температуры до 39º, кожный зуд.

Анамнез заболевания. Больна в течение нескольких месяцев. По поводу ОРЗ неоднократно проводились курсы противовоспалительной терапии без эффекта.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, имеется расширение подкожных вен на передней поверхности грудной клетки, одышка до 28 дыхательных движений в 1 мин., пульс 98 уд/мин, АД 115/75 мм рт ст. Периферические лимфатические узлы, печень, селезенка не увеличены.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки обнаружена в области среднего средостения на уровне передних отрезков I-II ребер тень размерами до 7,5-8,0 см, ее наружные контуры четкие, крупноволнистые; в боковой проекции ретростернальное пространство пониженной прозрачности. При томографическом исследовании увеличенные лимфоузлы паратрахеальной и трахеобронхиальной групп сливаются в единый конгломерат.

Вопросы:

1.Ваш предположительный диагноз?

2.Дифференциально-диагностический ряд заболеваний?

Эталон ответов:

1.Медиастинальная форма лимфогранулематоза.

2.Дифференци