Комбинированные основные противотуберкулезные препараты

Комбинированные основные противотуберкулезные препараты представляют собой таблетки, содержащие одновременно несколько противотуберкулезных лекарств и использующиеся на всех этапах контролируемого лечения.

Майрин (3-компонентный препарат), 1 таблетка содержит: изониазида 75 мг + рифампицина 150 мг + этамбутола 300 мг.

Майрин-II (4-компонентный препарат), 1 таблетка содержит: изониазида 60 мг + рифампицина 120 мг + пиразинамида 300 мг + этамбутола 225 мг.

Рифатер (3-компонентный препарат), 1 таблетка содержит: изониазида 50 мг + рифампицина 120 мг + пиразинамида 300 мг.

Рифинаг (2-компонентный препарат), 1 таблетка содержит: изониазида 100 мг + рифампицина 150 мг.

Необходимо помнить, что в различных странах утверждены различные препараты для лечения туберкулеза. В связи с этим важно знать, какие именно противотуберкулезные препараты разрешены

или рекомендованы для лечения туберкулеза местными органами здравоохранения.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ПРИ ХИМИОТЕРАПИИ

Обследование больных перед началом лечения необходимо для выявления:

1) формы, распространенности и фазы процесса;

2) определения бактериовыделения и лекарственной чувствительности возбудителя;

3) нарушений функции пораженного органа;

4) осложнений туберкулеза;

5) сопутствующих заболеваний и контроля их течения;

6) противопоказаний к назначению лекарственных препаратов.

В обязательный комплекс обследования больных при всех локализациях туберкулеза перед началом лечения входит следующее:

1) сбор жалоб и анамнеза;

2) физикальное обследование;

3) исследование мокроты (смыв бронхов) и иного доступного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (бактериоскопия, люминесцентная микроскопия, посев на питательные среды с определением лекарственной чувствительности);

4) рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, включая рентгенотомографическое исследование на оптимальных срезах;

5) клинические анализы крови, мочи, кала;

6) серологическое исследование на сифилис;

7) исследование крови на антитела к ВИЧ;

8) исследование крови на антитела к вирусам гепатита;

9) определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови;

10) определение содержания общего белка крови и его фракций;

11) определение содержания глюкозы в крови;

12) ЭКГ;

13) осмотр окулистом (перед назначением этамбутола);

14) осмотр отоларингологом перед назначением аминогликозидов. При наличии сопутствующих заболеваний комплекс обследования дополняют консультациями соответствующих специалистов.

Контрольные обследования больных туберкулезом служат для определения динамики бактериовыделения и инволюции туберкулезных изменений в органах, контроля эффективности курса лечения и его переносимости, а также для контроля сопутствующих заболеваний.

Обязательными компонентами контрольного лабораторного обследования являются:

1) клинические анализы крови и мочи, проводимые в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в мес, а в фазе продолжения - 1 раз в 3 мес;

2) определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови, проводимое в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в мес, а в фазе продолжения - 1 раз в 3 мес;

3) исследование на микобактерии туберкулеза диагностического материала в соответствии с локализацией процесса (бактериоскопия, люминесцентная микроскопия и посев на питательные среды с определением лекарственной чувствительности). В интенсивной фазе лечения исследование производят не реже 1 раза в мес, а в фазе продолжения - в конце 2-го мес (20-я нед от начала лечения) и по завершении лечения;

4) рентгенологические исследования пораженного органа (органов), проводимые в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в 2 мес, а также при решении вопроса о переходе к фазе продолжения химиотерапии и в конце ее;

5) у детей - комплексная туберкулинодиагностика по завершении каждого этапа лечения.

Для контроля динамики сопутствующих заболеваний и коррекции побочных эффектов химиотерапии при необходимости привлекают специалистов-консультантов.

СТАНДАРТИЗОВАННЫЕ РЕЖИМЫ

ХИМИОТЕРАПИИ

Теоретические обоснования химиотерапии туберкулеза. В соответствии с теоретической моделью туберкулезной инфекции существует четыре различных популяции МБТ, локализующихся в туберкулезных очагах организма человека.

1. Активно размножающаяся популяция МБТ в условиях высокого содержания кислорода и нейтрального pH в жидком творожистом материале, который покрывает стенки каверны. Эта популяция служит источником присутствия МБТ в мокроте и окружающей среде, в связи с чем является наиболее заразной.

2. Популяция МБТ, имеющаяся в кислой pH среде, главным образом внутри клеток. Предполагают, что МБТ в таких условиях растут очень медленно.

3. Популяция МБТ, содержащаяся в твердом творожистом содержимом. МБТ такой популяции остаются неактивными или размножаются медленно или периодически.

4. Предполагают, что существует популяция неактивных МБТ. Чувствительность популяций МБТ к противотуберкулезным препаратам.

1. Активно размножающаяся популяция МБТ в жидком творожистом материале, имеющем нейтральный pH, наиболее чувствительна к изониазиду и в меньшей степени - к рифампицину, стрептомицину и этамбутолу.

2. В отношении популяции МБТ, содержащейся в кислой pH среде, пиразинамид является активным, особенно в уничтожении МБТ, находящихся внутри клеток.

3. Популяция МБТ, имеющаяся в твердом творожистом содержимом, наиболее эффективно уничтожается рифампицином.

При химиотерапии туберкулеза наличие в организме больного одновременно разных популяций МБТ, в отношении которых противотуберкулезные препараты имеют неодинаковую активность, обосновывает применение комбинаций из нескольких бактерицидных препаратов в начальной (интенсивной) фазе лечения.

Поскольку риск возникновения резистентных МБТ сохраняется до тех пор, пока популяции МБТ не будут существенно уменьшены, антибактериальная терапия должна проводиться в течение длительного времени.

Цели химиотерапии:

1) предупреждение селекции лекарственно устойчивых мутантов;

2) достижение как можно более раннего абациллирования мокроты;

3) полное излечение.

Все эти цели могут быть достигнуты одновременным назначением нескольких препаратов, к которым МБТ чувствительны.

Курс химиотерапии в соответствии с рекомендациями Минздрава РФ состоит из двух фаз с разными задачами:

1) фаза интенсивной терапии;

2) фаза продолжения терапии.

Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания:

1) максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости;

2) уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах.

Фаза интенсивной терапии может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции.

Фаза продолжения терапии направлена на:

1) подавление сохраняющейся микобактериальной популяции;

2) обеспечение дальнейшего уменьшения воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса;

3) восстановление функциональных возможностей больного. Режим химиотерапии включает:

1) выбранную комбинацию противотуберкулезных препаратов;

2) длительность их приема;

3) сроки и содержание контрольных обследований;

4) организационные формы химиотерапии, определяемые в зависимости от группы, к которой относится больной туберкулезом.

Для описания режима химиотерапии используется рекомендованная ВОЗ формула химиотерапии.

Каждый противотуберкулезный препарат обозначается заглавной буквой:

Isoniazid (H) Ethambutol (E)

Rifampicin: (R) Streptomycin (S)

Pyrazinamide (Z) Thioacetazone (Т)

Если препараты назначаются ежедневно, число, представленное перед комбинацией препарата, указывает на число месяцев, в течение которых комбинация назначается. Например, 2HRZE означает, что изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол назначаются ежедневно в течение 2 мес.

Подобно этому 4HR указывает, что изониазид и рифампицин назначаются отдельной дозой ежедневно в течение 4 мес.

Один из стандартных режимов кодируется как 2HRZE/4HR, т.е. четыре препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол), указанные до косой черты, назначаются в течение первых 2 мес. Этот период является начальной, или интенсивной фазой. А в течение других 4 мес - в фазе продолжения - используются изониазид и рифампицин. Общее число такого режима химиотерапии составляет 6 мес.

При некоторых режимах противотуберкулезные препараты назначаются однократно 3 раза в неделю (прерывистое лечение). В таком случае комбинация препаратов обозначается следующим образом: 2H3R3Z3E/4H3R3. Цифра 3 после символа, обозначающего название препарата, указывает на то, что данный препарат назначается 3 раза в неделю.

В настоящее время Министерством здравоохранения РФ рекомендуются следующие режимы химиотерапии.

Первый (I) режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным с бактериовыделением и/или распространенным либо осложненным поражением различных органов.