Внезапная остановка сердца и дыхания.

При замещающем идиовентрикулярном ритме использование лидокаина может привести к смерти.

Гемодинамически неэффективная электрическая активность — это отсутствие пульса при наличии электрической активности, отличной от желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков (причины — см. рис. 8.4). Прогноз, особенно вне стационара, неблагоприятный. Шансы повышаются при быстром выявлении и устранении причины этого состояния. Алгоритм лечения представлен на рис. 8.4.

А. Причины: гиповолемия, гипоксия, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, гипотермия, тяжелая ТЭЛА, передозировка лекарственных средств, гиперкалиемия, выраженный ацидоз и обширный инфаркт миокарда.

Тахикардия. Лечение, как и при брадикардии, зависит от состояния гемодинамики и вида аритмии. Признаки гемодинамической значимости тахикардии: артериальная гипотония, отек легких, нарушения сознания, стенокардия и инфаркт миокарда. Алгоритм лечения представлен на рис. 8.5.

А. Гемодинамически значимая тахикардия с ЧСС > 150 мин^–1 (кроме синусовой) — показание к электрической кардиоверсии. В ожидании процедуры можно испробовать антиаритмические средства, но только не в ущерб скорости подготовки.

1. Подготовка к кардиоверсии. Устанавливают венозный катетер, готовят кислород и все необходимое для ИВЛ. Вводят седативные средства короткого действия. Если позволяет время, вызывают анестезиолога.

2. Проведение синхронизированной кардиоверсии. Начинают с разряда 100 Дж (при трепетании предсердий и наджелудочковой тахикардии иногда достаточно 50 Дж), затем при необходимости энергию повышают до 200, 300 и 360 Дж. При полиморфной желудочковой тахикардии начинают с разряда 200 Дж. Если синхронизация затруднена, а состояние больного критическое, наносят несинхронизированный разряд.

3. Если ЧСС < 150 мин^–1, то необходимость в экстренной кардиоверсии возникает редко. При синусовой тахикардии лечение заключается в устранении ее причины.

Б. Гемодинамически незначимая тахикардия. Лечение зависит от вида аритмии.

1. Желудочковая тахикардия. Вводят лидокаин. Если тахикардия сохраняется, вводят прокаинамид, а затем бретилия тозилат. При неэффективности медикаментозного лечения показана кардиоверсия.

2. Тахикардия неизвестной этиологии с широкими комплексами QRS. Вводят лидокаин. Если аритмия сохраняется, вводят аденозин или прокаинамид. Верапамил противопоказан: при мерцательной аритмии у больных с дополнительными путями проведения (например, при синдроме WPW) он может вызвать фибрилляцию желудочков. Верапамил применяют только в тех случаях, когда тахикардия наджелудочковая, дополнительные пути проведения отсутствуют, а АД не снижено

 

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Начинают с ваготропных приемов. Чаще всего используют массаж каротидного синуса. Массировать следует осторожно и только с одной стороны. У пожилых, а также в случае, если выслушивается шум над сонной артерией, этот прием противопоказан. Если ваготропные приемы противопоказаны или неэффективны, вводят аденозин в/в (либо верапамил и дилтиазем, но они могут вызвать артериальную гипотонию). Если не помогли аденозин и верапамил, применяют дигоксин, бета-адреноблокаторы, дилтиазем или проводят плановую кардиоверсию.

 

Принципы лечения

Инфузионная терапия — первое, с чего начинается реанимация. Объем вводимой жидкости зависит от АД, диуреза, диастолического давления в желудочках и сердечного выброса. Обычно вводят 0,9% NaCl или раствор Рингера с лактатом, по эффективности они не уступают коллоидным растворам (5% или 25% альбумин, 6% гетастарч, декстран). При тяжелой анемии или кровотечении применяют препараты крови. У молодых больных достаточно поддерживать гематокрит на уровне 20—25%. У пожилых, при ИБС и лактацидозе уровень гематокрита должен быть выше — не менее 30%.

Инотропные и сосудосуживающие средства играют главную роль в лечении шока. Их применение требует постоянного наблюдения за гемодинамикой, обычно для этого устанавливают катетеры в периферическую и легочную артерии.

1. Дофамин стимулирует бета₁-адренорецепторы сердца, альфа-адренорецепторы и дофаминовые рецепторы сосудов почек и других внутренних органов. В разных дозах дофамин действует по-разному. В дозе 2—3 мкг/кг/мин он стимулирует дофаминовые рецепторы, вызывая расширение сосудов и повышая кровоток в почках и других органах. В дозе 4—5 мкг/кг/мин дофамин стимулирует бета₁-адренорецепторы сердца и тем самым увеличивает сократимость миокарда и сердечный выброс. В более высоких дозах (> 10 мкг/кг/мин) дофамин стимулирует альфа-адренорецепторы и повышает АД.

2. Добутамин стимулирует альфа₁-, бета₁- и бета₂-адренорецепторы. Он обладает выраженным положительным инотропным действием, уменьшает посленагрузку сердца, расширяя периферические сосуды, и дает слабый положительный хронотропный эффект. Таким образом, добутамин увеличивает сердечный выброс и слегка повышает ЧСС (за исключением тех случаев, когда он используется в больших дозах или на фоне гиповолемии).

3. Адреналин стимулирует альфа- и бета-адренорецепторы, это основное средство для лечения анафилактического шока. Как и дофамин, в разных дозах он действует по-разному.

4. Норадреналин стимулирует преимущественно альфа-адренорецепторы; используется в основном как мощное сосудосуживающее средство.

5. Допексамин стимулирует дофаминовые и бета₂-адренорецепторы, не действует на бета₁- и альфа-адренорецепторы.

6. Амринон — ингибитор фосфодиэстеразы; оказывает положительное инотропное и сосудорасширяющее действие, повышает сердечный выброс.

Лечение отдельных видов шока. Различают 4 вида шока: гиповолемический (например, в результате кровотечения или обезвоживания), кардиогенный (при инфаркте миокарда, тампонаде сердца), обструктивный (например, при ТЭЛА) и перераспределительный (септический и анафилактический).

 

 

Кардиогенный шок развивается из-за ухудшения насосной функции сердца, чаще всего — при обширном инфаркте миокарда Другие причины — разрыв межжелудочковой перегородки, острая митральная недостаточность, миокардит, дилатационная кардиомиопатия, аритмии, тампонада сердца. Кардиогенный шок при инфаркте миокарда обычно сопровождается артериальной гипотонией (среднее АД < 60 мм рт. ст.), уменьшением сердечного выброса (сердечный индекс < 2 л/мин/м²), повышением ДЗЛА > 18 мм рт. ст., увеличением ОПСС, олигурией и нарушениями сознания.

1. ИВЛ уменьшает работу дыхания и тем самым потребность миокарда в кислороде. Если больной может дышать самостоятельно, можно обойтись без интубации и использовать дыхание под перемежающимся положительным давлением. В любом случае p_aO₂ нужно поддерживать не ниже 60 мм рт. ст.

2. Введение жидкости улучшает заполнение желудочков, но требует большой осторожности, так как может привести к отеку легких.

3. Медикаментозное лечение. Применяют прежде всего инотропные и сосудосуживающие средства. После стабилизации гемодинамики могут быть использованы вазодилататоры. Первым обычно вводят добутамин, обладающий как положительным инотропным, так и сосудосуживающим действием. Скорость введения подбирают так, чтобы поддерживать среднее АД  60 мм рт. ст. Дальнейшее лечение выбирают по данным катетеризации легочной артерии. Используют инотропные средства (добутамин, амринон), препараты, уменьшающие посленагрузку (нитропруссид натрия), вводят жидкость или диуретики.

4. Внутриаортальная баллонная контрпульсация — временная мера в лечении кардиогенного шока, используется при неэффективности медикаментозного лечения и некоторых особых видах шока (например, при острой митральной недостаточности и разрыве межжелудочковой перегородки). Катетер с баллонном вводят чрескожно и помещают в аорте. Пульсация баллона автоматически синхронизируется с сокращениями сердца. В диастолу баллон надувается, в систолу — сдувается, в результате уменьшается посленагрузка и повышается сердечный выброс. Кроме того, раздувание баллона в диастолу улучшает коронарный кровоток.

5. Устранение причины шока показано во всех случаях. В зависимости от ситуации проводят баллонную коронарную ангиопластику, коронарное шунтирование, протезирование клапана или трансплантацию сердца.

Обструктивный шок(ТЕЛА) чаще всего возникает при массивной ТЭЛА. Реже он развивается при других эмболиях легочной артерии (воздушной, околоплодными водами). Основа лечения — восстановление проходимости легочной артерии (тромболизис, эмболэктомия); для поддержания АД применяют инфузионную терапию и сосудосуживающие средства (норадреналин, дофамин).

 

 

Септический шок возникает при бактериемии; его вызывают экзотоксины грамотрицательных бактерий (например, Escherichia coli). Сходный синдром встречается и в отсутствие инфекции, например при панкреатите или синдроме длительного раздавливания Из-за снижения сосудистого тонуса развивается артериальная гипотония. Несмотря на снижение сократимости миокарда, сердечный выброс повышен (из-за увеличения ЧСС и вазодилатации). Лечение — введение жидкости и антибиотики. Необходимость инотропных и сосудосуживающих средств определяют по данным катетеризации легочной артерии.

 

Пневмоторакс

Пневмоторакс бывает спонтанным и травматическим. Спонтанный пневмоторакс бывает первичным (нет патологии легких в анамнезе) и вторичным (на фоне ХОЗЛ, интерстициальных болезней легких, инфекционных поражений с распадом легочной ткани, пневмоцистной пневмонии, муковисцидоза). Травматический пневмоторакс встречается при проникающих ранениях и тупых травмах грудной клетки, а также как осложнение ИВЛ, плевральной пункции, катетеризации центральной вены, трансбронхиальной и трансторакальной биопсии легких (ятрогенный пневмоторакс).

Анамнез. Характерна боль в груди или плече на стороне поражения; боль, как правило, возникает внезапно. Обычно бывает одышка, иногда кашель. Выясняют, не было ли болезней легких или недавней травмы.

Физикальное исследование. Если объем воздуха в плевральной полости небольшой, пневмоторакс может протекать бессимптомно. Выраженность одышки и тахипноэ зависит от объема воздуха в плевральной полости и от наличия заболеваний легких. На стороне поражения грудная клетка увеличена (из-за повышения давления в плевральной полости) и слабее движется при дыхании, дыхание и голосовое дрожание ослаблены; при перкуссии обнаруживается коробочный звук. В тяжелых случаях обнаруживается тяжелая дыхательная недостаточность, обильный пот, цианоз, артериальная гипотония. Ищут следы травмы и инвазивных вмешательств, признаки легочных заболеваний (лихорадка, симптом барабанных палочек). Пневмоторакс, вызванный проникающим ранением грудной клетки с пневмомедиастинумом, проявляется подкожной эмфиземой.

Для подтверждения диагноза проводят рентгенографию грудной клетки. При ней обнаруживаются легочные поля повышенной прозрачности, граница спавшегося легкого пересекает тени ребер. В сомнительных случаях делают снимок в конце выдоха — это позволяет обнаружить небольшой пневмоторакс. Воздух в плевральной полости стремится вверх, поэтому у лежачих больных (частая причина пневмоторакса у них — ИВЛ с ПДКВ) он скапливается спереди, это проявляется углублением реберно-диафрагмального синуса и зоной повышенной прозрачности над диафрагмой. Напряженный пневмоторакс — диагноз клинический, а не рентгенологический; косвенные признаки его — смещение средостения и трахеи в сторону здорового легкого и уплощение купола диафрагмы на стороне поражения. На ЭКГ при пневмотораксе, особенно левостороннем, нередко обнаруживается инфарктная кривая (исчезновение зубцов R в грудных отведениях). При напряженном пневмотораксе бывает электрическая альтернация, а в очень тяжелых случаях развивается электромеханическая диссоциация.

Лечение зависит от причины пневмоторакса, объема воздуха в плевральной полости и состояния больного.

Небольшой первичный спонтанный пневмоторакс. Если поступление воздуха в плевральную полость прекратилось, лечения обычно не требуется. Воздух рассасывается со скоростью 1,5% объема плевральной полости в сутки, следовательно, небольшой (до 15% объема плевральной полости) пневмоторакс исчезает за 10 сут. Если через 6 ч после поступления состояние не изменилось и нет других жалоб, кроме небольших плевральных болей, повторяют рентгенографию и, убедившись, что объем воздуха в плевральной полости не увеличился, больного выписывают для амбулаторного наблюдения с единственной рекомендацией — не летать на самолете до полного выздоровления (снижение атмосферного давления ведет к увеличению объема воздуха в плевральной полости). До полного выздоровления каждые несколько дней проводят рентгенографию грудной клетки.

1. Если есть одышка или нет уверенности, что больной явится в врачу для повторной рентгенографии, его госпитализируют и назначают кислород.

2. Если имеется выраженная одышка или объем воздуха в плевральной полости превышает 15—20%, показана плевральная пункция. По среднеключичной линии во второе межреберье по игле вводят тонкую (8 F) дренажную трубку с клапаном; в ряде случаев проводят аспирационное дренирование. Если легкое не расправляется или в плевральную полость продолжает поступать в большом объеме воздух, то вводят дренажную трубку большего диаметра и проводят аспирационное дренирование

3. Надежное средство профилактики рецидива — плевродез, но при первом пневмотораксе его обычно не применяют. К торакотомии с резекцией поверхностно расположенных булл прибегают лишь после второго рецидива спонтанного пневмоторакса. Торакоскопические вмешательства менее опасны, и их иногда проводят уже после первого рецидива.

Вторичный спонтанный пневмоторакс обычно сопровождается выраженной одышкой и требует дренирования плевральной полости. При стойком бронхоплевральном свище нужна дренажная трубка большого диаметра, обычно 24—28 F, а если имеется еще и плевральный выпот — 34—36 F. Трубку подключают к трехбаночной системе или к аспиратору, работающему по тому же принципу, и создают разрежение в 20 мм вод. ст., а при крупных свищах — еще больше. При стойком свище показана консультация пульмонолога и, часто, — плевродез. Для профилактики рецидива также показан плевродез, иногда — торакоскопическое вмешательство или торакотомия.

 

 

Отравления

Диагностика отравлений трудна и требует высокой настороженности. Сведения, полученные от пострадавшего и очевидцев, часто недостоверны. Необходимо учесть следующие моменты.

А. Отравление может быть сочетанным.

Б. Названия, дозы и время приема препаратов можно выяснить у родственников, друзей, врачей и продавцов аптеки.

В. Желательно найти упаковку от препарата.

Г. Диагностике и лечению помогает выделение ведущего синдрома

Д. Физикальное исследование включает определение АД, ЧСС, температуры, оценку неврологического статуса, в том числе состояния зрачков, и исследование живота. На характер отравления могут указать необычные запахи и выделения.

Е. Лабораторное исследование включает определение газов артериальной крови, электролитов, показателей функции печени и почек. Проводят токсикологическое исследование крови, мочи и содержимого желудка, однако лечение начинают до получения результатов.

Ж. Рентгенография брюшной полости может выявить остатки некоторых препаратов, например железа.

З. ЭКГ проводят сразу и затем по мере необходимости.

И. У женщин детородного возраста исключают беременность.

К. Необходимо связаться с центром отравлений.

Поддерживающее лечение играет важную роль.

А. Проходимость дыхательных путей и вентиляцию обеспечивают в первую очередь. При необходимости интубируют трахею.

Б. Инфузионная терапия обычно устраняет артериальную гипотонию, сосудосуживающие средства вводят при ее неэффективности и при отеке легких. Обычно применяют дофамин; при отравлении веществами, блокирующими альфа-адренорецепторы (фенотиазины), и трициклическими антидепрессантами используют норадреналин (дофамин в таких случаях вызывает аритмии).

В. Аритмии могут быть вызваны как прямым поражением сердца, так и нарушением вегетативной иннервации. Лечение зависит от причины отравления.

Кома и другие нарушения сознания встречаются при многих отравлениях. Вводят следующие препараты.

1. Налоксон, 2 мг в/в (на случай отравления опиатами).

2. Тиамин, 0,1 г в/в струйно (на случай энцефалопатии Вернике).

3. Глюкоза, 50 мл 50% раствора в/в (либо срочно определяют глюкозу в капиллярной крови).

Дают кислород.

5. Флумазенил вводят только при доказанной или вероятной передозировке бензодиазепинов (см. гл. 27, п. XXVII.П.2). При отравлении неизвестным веществом препарат не используют: в случае отравления трициклическими антидепрессантами он вызывает судороги. Кроме того, флумазенил противопоказан при отравлении веществами, вызывающими судороги (кокаин, литий, теофиллин, изониазид, циклоспорин), и судорогах в анамнезе (Clin Ther 14:292, 1992).

Удаление невсосавшегося вещества. Желудок можно очистить рвотой и промыванием. Эти меры обычно помогают в первый час после отравления, тогда как большинство пострадавших поступают в больницу значительно позже. Кроме того, рвота может помешать дальнейшему лечению. Поэтому в большинстве случаев ограничиваются назначением активированного угля: как показали опыты на добровольцах, по эффективности он превосходит рвоту и промывание желудка (Ann Emerg Med 16:838, 1987). Очищение желудка показано при отравлении фенотиазинами (тормозят моторику желудка), препаратами, образующими конкременты, стрихнином и цианидами.

А. Активированный уголь адсорбирует большинство веществ, кроме неорганических кислот и щелочей, цианидов, лития, железа (II) сульфата и карбаматов. Кроме того, активированный уголь способствуют переходу некоторых препаратов (теофиллина, фенобарбитала, карбамазепина) из крови в просвет кишки. Активированный уголь (50—100 г) размешивают в воде или сорбитоле и принимают как можно раньше, по возможности еще до госпитализации. Активированный уголь не применяют совместно с ипекакуаной и перед гастроскопией. При повторном приеме сорбитол и другие слабительные не добавляют.

Б. Очищение желудка

1. Ипекакуана применяется только у больных в сознании. Дают 30 мл, при необходимости через 20 мин прием повторяют. Запивать ипекакуану нельзя: это ускоряет переход содержимого желудка в кишечник. Противопоказания: нарушения сознания, отсутствие рвотного рефлекса, отравление кислотами или щелочами, судороги или отравление веществом, способным вызвать судороги, заболевания, при которых рвота противопоказана, отравление неизвестным веществом.

2. Промывание желудка показано, если рвота не возникла после второго приема ипекакуаны. Зонд должен быть широким (28—36 F). При нарушениях сознания и подавлении кашлевого рефлекса предварительно интубируют трахею. Желудок промывают теплым физиологическим раствором (порциями по 200 мл) до чистых промывных вод. После промывания дают активированный уголь и слабительное: раствор цитрата магния, 4 мл/кг (не более 300 мл), сорбитол, 1—2 г/кг (не более 150 г), сульфат магния или натрия (25—30 г). При почечной недостаточности соли магния противопоказаны.

В. Промывание кишечника полиэтиленгликолем (10 л со скоростью 1—2 л/ч) проводят, если рентгенологическое исследование выявило капсулы железа или пакетики с наркотиками, а также при отравлении препаратами длительного действия (лития, бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция). Чтобы убедиться в удалении капсул и пакетиков, делают контрольную рентгенограмму.

Удаление всосавшегося вещества. Применяют форсированный диурез, гемодиализ и гемосорбцию.

А. Форсированный диурез может вызвать кислотно-щелочные и электролитные нарушения, отек мозга и легких и применяется только по специальным показаниям. Он противопоказан при почечной и сердечной недостаточности и электролитных нарушениях. Данные об эффективности этого метода ограничены.

1. Форсированный диурез с ощелачиванием мочи до pH 7,50—9,00 усиливает выведение слабых кислот (например, салицилатов, барбитала и фенобарбитала). Бикарбонат натрия, 44—100 мэкв, разводят в 1 л 0,45% NaCl и вводят со скоростью 250—500 мл/ч в течение 1—2 ч. Диурез должен достичь 2—3 мл/кг/ч, при необходимости дополнительно вводят диуретики.

2. Форсированный диурез с закислением мочи больше не применяют.

Б. Гемодиализ и гемосорбция показаны в следующих случаях: 1) неэффективность консервативного лечения, 2) летальная концентрация вещества в крови, 3) высокий риск отсроченных смертельных осложнений, 4) выведение вещества нарушено из-за печеночной или почечной недостаточности.

Антидоты. Если удалось установить, какое вещество вызвало отравление, необходимо связаться с центром отравлений, выяснить, существует ли для него антидот, и получить инструкции по его применению.

Госпитализация. Даже при самом легком отравлении больного наблюдают в течение по крайней мере 4 ч. При передозировке наркотиков показана консультация и лечение у нарколога. Если есть основания предполагать суицидальную попытку, за больным устанавливают постоянное наблюдение и не выписывают его до консультации психиатра.

 

Щелочи и кислоты

1. Щелочи. Поражения вызывают гидроксид натрия (кристаллический или в растворе), а также щелочи, входящие в состав моющих средств для посудомоечных машин, средств для чистки сантехники, распрямителей для волос и диагностических средств (таблетки Клинитест). Наиболее тяжелые поражения вызывают средства для чистки канализационных труб, представляющие собой концентрированные растворы гидроксида натрия.

а. Клиническая картина характеризуется глубокими повреждениями ЖКТ и дыхательных путей. Чаще всего возникает ожог полости рта, он проявляется главным образом слюнотечением. Ожог пищевода встречается в 30—40% случаев, иногда в отсутствие поражения рта; характерны боль в груди, рвота, слюнотечение и стридор, впоследствии может развиться стриктура пищевода. Ожог желудка чаще вызывают щелочи в жидком виде, он может осложниться перфорацией. Ожог верхних дыхательных путей (он обычно происходит при вдыхании кристаллического порошка гидроксида натрия) приводит к тяжелой обструкции.

Б. Лечение

1) Немедленно промывают полость рта большим объемом воды.

2) Рвоту не вызывают: она может усугубить ожог. Активированный уголь, промывание желудка и слабительные не применяют. Прием слабых кислот для нейтрализации щелочи противопоказан: это может усилить повреждение. Иногда рекомендуют разбавлять щелочь приемом большого количества жидкости; эффективность этой меры не доказана.

3) Обеспечивают проходимость дыхательных путей (для этого может понадобиться интубация трахеи и трахеостомия), дают кислород.

4) Устанавливают венозный катетер, при необходимости начинают введение жидкости, ориентируясь на ЧСС и АД.

5) Рентгенография грудной клетки и брюшной полости может выявить признаки перфорации (пневмомедиастинум, плевральный выпот, газ в брюшной полости).

6) Гастроскопия выполняется немедленно при слюнотечении, стридоре и боли при глотании, в остальных случаях ее проводят через 12—24 ч. Назогастральный зонд вводить нельзя.

Консультация хирурга.

8) Кортикостероиды, как считается, позволяют предотвратить стриктуру пищевода.

9) Антибиотики назначают в случае инфекционных осложнений, но не профилактически.

10) Повторная рентгенография пищевода проводится через 2—4 нед для выявления стриктуры.

2. Кислоты. В быту кислоты применяют для мытья металлических поверхностей, унитазов, ванн и другой сантехники, в аккумуляторах. Кислоты вызывают не такой глубокий ожог, как щелочи, и реже поражают дыхательные пути. Обычно страдают пищевод и желудок, возможна перфорация.

а. Клиническая картина: боль во рту, слюнотечение, боль при глотании, боль в животе. Возможны нарушения дыхания, ДВС-синдром, гемолиз и ацидоз.

Б. Лечение

1) Полость рта промывают большим объемом холодной воды.

2) Рвота, промывание желудка, активированный уголь, а также нейтрализация слабым основанием и введение назогастрального зонда противопоказаны.

3) Устанавливают венозный катетер, при необходимости начинают введение жидкости, ориентируясь на ЧСС и АД.

4) Сукральфат (1 г каждые 6 ч) уменьшает боль, но не снижает риск осложнений, в том числе перфорации.

5) Гастроскопия выявляет ожоги пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе не проявляющиеся клинически.

Консультация хирурга.

7) Кортикостероиды иногда назначают, но эффективность их не доказана.

8) Антибиотики профилактически не назначают.

9) Повторная рентгенография пищевода и желудка проводится через 2—4 нед.

Спирты

1. Этанол. Тяжесть отравления зависит от концентрации этанола в крови, хотя толерантность у разных людей может сильно различаться. Обычно при уровне 100 мг% развивается легкая атаксия, 200 мг% — сонливость, 400 мг% — угнетение дыхания, возможна смерть.

а. Лабораторные исследования. Определяют осмоляльность плазмы, уровень электролитов, глюкозы и этанола. Если уровень этанола определить невозможно, его рассчитывают, умножив осмотический интервал на 4,3; если в крови присутствуют другие спирты, результат будет завышенным (см. гл. 3, пп. XII.Г и XIII).

б. Лечение. При тяжелом угнетении ЦНС перед промыванием желудка интубируют трахею. Этанол всасывается очень быстро, поэтому активированный уголь не применяют. В тяжелых случаях проводят гемодиализ. При коме вводят тиамин, 0,1 г в/в, и 50 мл 50% глюкозы в/в. При выраженном кетоацидозе, угнетении дыхания и тяжелых сопутствующих заболеваниях показана госпитализация, в остальных случаях больного наблюдают до протрезвления (уровень этанола в крови ниже 100 мг%) или отправляют домой с сопровождающим (это должен быть взрослый, ответственный и трезвый человек).

 

АЛКОГОЛЬ И ЕГО СУРРОГАТЫ. Летальная доза этанола составляет 4-10 г/кг и в значительной мере обусловлена степенью адаптации к нему, индивидуальными различиями и состоянием функций сердца, печени, надпочечников. Этанол быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте (особенно натощак). Максимальная концентрация в крови обнаруживается через 40-90 мин при приеме натощак и через 90-180 мин после употребления жирной пищи. 90 % его метаболизируется в печени при участии ферментов алкогольдегидрогеназы, каталазы и оксидаз. 10 % вьшеляется в неизмененном виде легкими, кожей, почками. Токсикогенная стадия - 7-12 ч. Клиническая картина. После общеизвестных симптомов опьянения в соответствии с принятой дозой наступает поверхностная или глубокая утрата сознания. Для поверхностной комы характерны: плавающее движение глазных яблок, игра зрачков (узкие, широкие, анизокория) и снижение фотореакции, инъецированность склер, отсутствие словесного контакта, реакция чиханья или пробуждения (гримаса на лице, движение головой, ногами, руками, попытка подняться) при раздражении слизистой оболочки носа ватой, смоченной нашатырным спиртом. Запах алкоголя изо рта. Гиперсаливация, гипергидроз, икота, позывы на рвоту, рвота. Кожа холодная на ощупь, влажная. Мышечный тонус равномерно снижен, но периодически может развиваться гипертонус (тризм жевательной мускулатуры, миофибрилляция). Умеренная тахикардия. Дыхание не нарушено. Глотание дезорганизовано, но сохранены защитные рефлексы и реакции выплевывания, покашливания, поперхивания. Глубокая кома характеризуется мышечной атонией, центральным стоянием глазных яблок, отсутствием реакции зрачков на свет, роговичного, глотательного и кашлевого рефлексов, акроцианозом, гипотензией, метаболическим ацидозом, гипогликемией. Дыхание, как правило, стридорозное или типа Чейна-Стокса. Возможна аспирация рвотных масс. Осложнения алкогольной комы: ОДН по аспирационно-обтурационному типу, апноэ центрального генеза, синдром длительного позиционного сдавления, острая сердечно-сосудистая недостаточность и др.

Неотложная помощь и лечение.

1. Коррекция угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения, купирование судорог.

2. Атропин, 0,5 мл 0,1 % раствора подкожно. 3

3. ПЖ (в глубокой коме - после интубации трахеи), солевое слабительное. ПЖ производится, если с момента приема алкоголя прошло не более 2-3 ч.

4. Страдающим хроническим алкоголизмом вводят витамин Вb 1-2 мл внутривенно и 1 мл внутримышечно, затем глюкозу, 60 мл 40 % раствора, для того чтобы избежать развития энцефалопатии Гайе-Вернике-Корсакова. Введению глюкозы всегда должно предшествовать введение витамина bi.

5. Гипохлорд натрия, 0,06 % раствор - 500 мл внутривенно за 45 мин: При продолжающемся некупирующемся лактат-ацидозе - 4 % раствор бикарбоната натрия под контролем КОС, при кетоацидозе - глюкоза с инсулином

6. Унитиол -10 мл 5 % раствора, тиосульфат натрия - 30-40 мл 30 % раствора, витамины В, и В6 - по 4 мл 5 % раствора, АТФ - 3-5 мл, преднизолон - 30 мг внутривенно, никотиновая кислота - 5 мл 1 % раствора подкожно.

7. Форсированный диурез. В связи с тем что этанол угнетает выработку антидиуретического гормона, необходимость применения диуретиков возникает редко.

8. В случаях аспирационного синдрома - глкжокортикоиды в дозе 3-20 мг/кг через день, в расчете на преднизолон, ингибиторы протеаз, дезагреганты, метрогил по 100 мл через 8 ч внутривенно, альбумин, свежезамороженная плазма, комбинация антибиотиков с учетом чувствительности флоры к ним, гепарин под контролем времени свертываемости, УФО крови, ингаляции, лечебный массаж грудной клетки, фибробронхоскопия, гемосорбция. При нарастании ОДН следует осуществлять больным ИВЛ с ПДКВыд.

При ОПН -лечение в соответствии со стадиями.

 

СНОТВОРНЫЕ. Летальная доза их, как праг/шо, в 10 раз больше терапевтической, но обнаруживаются большие индивидуальные различия. При адекватной и своевременной терапии больные выздоравливают после приема 100-кратной дозы. Токсикогенная стадия при отравлении этаминал-натрием длится 2-4 сут, фенобарбиталом и барбиталом - 6-12 сут.

Клиническая картина. Развиваются, как правило, нарушения сознания, дыхания, кровообращения, функции почек и трофические расстройства. В случаях отравления легкой степени наблюдаются апатия, сонливость, оглушение с переходом в поверхностную кому, миоз, гиперсаливация, бронхорея, брадикардия, брадипноэ, олигурия, наклонность к гипотензии. В глубокой коме зрачки могут расширяться, исчезают глотательный и кашлевой рефлексы, брадикардия сменяется тахикардией, возможны ОДН, коллапс, анурия, пролежни. Затяжные комы осложняются бронхопневмонией, отеком легких, ОПН, СДПС, сепсисом, ТЭЛА. В отличие от отравлений транквилизаторами коллапсу предшествует ОДН в результате центрального угнетения дыхания или аспирационно-обтурационного генеза.

Неотложная помощь и лечение. 1. Коррекция угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения. 2. Унитиол, 5 мл 5 % раствора внутримышечно или внутривенно, атропин, 0,5 мл 0,1 % раствора подкожно. 3. Промывание желудка (в глубокой коме - после интубации трахеи) через зонд с последующим введением солевого слабительного и сорбента, повторные промывания желудка. 4. Внутривенное введение 5 % раствора бикарбоната натрия с целью ощелачивания крови. 5. Форсированный диурез, энтеросорбция. 6. Витамины, антибиотики и другие симптоматические средства. 7. Гемодиализ, гемодиафильтрация, плазмаферез - в случаях ОО фенобарбиталом, так как он связывается с белками плазмы крови лишь на 5-15 %. 8. Гемосорбция, перитонеальный диализ - при ОО барбитуратами средней продолжительности и короткого действия. 9. Терапия осложнений проводится по общепринятым принципам.

Барбитураты. Клиническая картина зависит от дозы препарата, времени, прошедшего с момента приема, и от того, какой препарат был принят: короткого (амобарбитал, секбутабарбитал, секобарбитал, пентобарбитал) или длительного (фенобарбитал, барбитал, примидон) действия. Препараты короткого действия вызывают отравление в меньших дозах, но к смерти чаще приводят отравления препаратами длительного действия.

1. Клиническая картина. Легкое отравление напоминает алкогольное опьянение. При отравлении средней тяжести сознание отсутствует, больной реагирует только на боль, сухожильные рефлексы ослаблены, дыхание угнетено. При тяжелом отравлении развивается кома, нормальные рефлексы исчезают (сохраняется только реакция зрачков на свет), появляется рефлекс Бабинского, на ЭЭГ регистрируется изоэлектрическая линия. Характерное кожное проявление — «барбитуратный ожог» — пузыри в местах давления и на тыльной поверхности пальцев кисти (Br Med J 1:835, 1965). Возможны гипотермия и артериальная гипотония.

Лечение

А. Критическое состояние

1. Диагностика. Признаки критического состояния — спутанность сознания, заторможенность, обильный липкий пот, бледность и мраморность кожи. В таких случаях лечение начинают немедленно, не дожидаясь окончания обследования.

а. Оценка гемодинамики проводится немедленно. Резкое учащение пульса и падение АД могут быть единственными ранними признаками повторного кровотечения. При оценке гемодинамических показателей следует учитывать влияние лекарственных средств и сопутствующих заболеваний. Так, бета-адреноблокаторы уменьшают ЧСС, а для вегетативной нейропатии характерна артериальная гипотония. Ортостатическая гипотония (при переходе из положения лежа в положение стоя систолическое АД снижается более чем на 10 мм рт. ст.) говорит о потере 10—20% ОЦК. Артериальная гипотония в положении лежа — признак кровопотери свыше 20% ОЦК. Дальнейшая кровопотеря ведет к шоку. Признаки продолжающегося кровотечения (рвота кровью или кофейной гущей, мелена или алая кровь в кале, быстрое снижение АД) — показание к срочному восполнению ОЦК.

б. Лабораторная диагностика. Проводят общий и биохимический анализ крови, определяют ПВ, АЧТВ, группу крови и Rh-фактор; кровь, заготовленную для переливания, проверяют на индивидуальную совместимость. На уровень гемоглобина и гематокрит в первые часы ориентироваться нельзя: они снижаются только после начала восстановления ОЦК.

Лечение

а. Восполнение ОЦК начинают немедленно. В две крупные периферические вены устанавливают катетеры большого диаметра (14—18 G). Катетеризация центральной вены не дает преимуществ, но может задержать начало инфузионной терапии. Вводят физиологический раствор, раствор Рингера с лактатом или гетастарч; при шоке по возможности переливают кровь. Сосудосуживающие средства в большинстве случаев бесполезны. Скорость введения жидкости определяется состоянием больного, объемом и интенсивностью кровотечения. При шоке растворы и кровь иногда вводят под давлением специальным насосом или большим шприц