Другие эмоциональные расстройства

Форм эмоциональных расстройств достаточно много. К их числу относятся абсессивно-компульсивные, ипохондрические и реакции «истерической конверсии». Отличительными признаками абсессивно-компульсивных состояний является принудительный характер действий или мыслей пациента, который, признавая их бессмысленность, не в состоянии препятствовать их возникновению (89). Эти симптомы в легкой форме имели место у Барбары, когда она, предаваясь размышлениям о боге, с одной стороны, понимала, что это глупые мысли, с другой не в силах была от них избавиться. Эти мысли составляли часть депрессивного расстройства, и, может быть, поэтому они концентрировались вокруг глобальных вопросов о жизни и смерти. Но в большинстве случаев навязчивые идеи касаются гораздо более земных проблем. Одного восьмилетнего мальчика постоянно преследовала мысль о старой ржавой коляске, которую он видел на улице по дороге в школу. Целый день, что бы он ни делал, он мысленно возвращался к этой коляске, пытаясь понять, что она там делала, кому раньше принадлежала, как долго там находилась и т. д. Эти мысли проносились в его голове бесконечным круговоротом. Часто навязчивые идеи сопровождаются принудительными действиями. Так было с Барбарой, которая чувствовала необходимость дотрагиваться до листьев и деревьев, чтобы предотвратить нежелательные события. Более тяжелая форма навязчивостей была у Тоби, чей случай обсуждался в главе 1: этот мальчик из-за боязни микробов и грязи был вынужден мыть руки по тридцать раз в день.

У взрослых навязчивые состояния, как правило, касаются только самих больных, а у детей часто провоцируют появление ритуалов, задействующих остальных членов семьи. У мальчика по имени Робин навязчивый ритуал заключался в том, что он задавал отцу серию стереотипных вопросов, на которые отец должен был отвечать набором заранее заготовленных ответов. Если отец отказывался отвечать на вопросы, мальчика охватывали нарастающие приступы паники вперемежку с гневом, так что в конце концов отец обычно сдавался, сердясь на себя за это. В случае Тэрэнсона вся его жизнь и жизнь его домашних превратилась в постоянную озабоченность о том, чтобы никакая «грязь» из школы ни в коем случае не проникла бы к нему в спальню. Вернувшись из школы, он сразу же, не заходя в свою комнату, должен был полностью переодеться, а если он сам или другой член семьи дотрагивался до тетрадей или учебников, нужно было немедленно вымыть руки. На какой бы почве ни возникло навязчивое состояние, оно становится средством контроля над семьей. Когда это происходит, любая уступка ребенку в виде «награды» только усиливает его психическое расстройство, поэтому лечение может быть направлено в том числе и на изменение реакции семьи на его поведение.

Точное происхождение симптоматологии навязчивых идей остается до конца не выясненным. Согласно психоаналитической теории, в основе любого невроза лежит чрезмерная тревога, проявлением которой и являются симптомы расстройств. Сама по себе тревога видоизменяется под воздействием различных защитных механизмов (подавление, проекция, перенос и т. д.). Очевидно, что в этой теории содержится некоторый здравый смысл. Защитные механизмы действительно существуют, а симптомы расстройств часто являются следствием тревожных состояний. Проблема в том, что, будучи столь широким и, казалось бы, универсальным, это объяснение ничего в действительности не объясняет. Недаром среди специалистов бытует мнение, что понятие тревоги является одним из самых распространенных, но и одним из самых необъяснимых явлений. То же самое касается и защитных механизмов. О них необходимо знать и уметь их распознавать, если мы хотим правильно понимать чувства людей и межличностные отношения. Так, если ребенок говорит, что он боится идти в школу, за этим может скрываться страх одного объекта, который перенесен на другой. Или же ребенок, сердясь на своих родителей, может ударить свою собаку или раскидать мебель, поскольку не может выразить свои чувства напрямую. Волнения и страхи могут отрицаться, и тогда ребенок, дрожа от ужаса, говорит: «Я не боюсь». Или, наоборот, чувства могут быть настолько сильно подавлены, что остаются непознанными в сфере бессознательного. Родитель, переживающий к своему ребенку ненависть, может быть настолько этим обеспокоен, что вытесняет эту мысль из сознания, и она, сохраняясь в подсознании, возникает в его сновидениях или проявляется каким-то другим путем, и родитель не в состоянии связать ее с первичным чувством нелюбви к собственному ребенку. Иногда он может попытаться исправить эти «неправильные» чувства полярным поведением, что называется формированием реакции. В главе 4 мы рассмотрели замену враждебности матери компенсаторной гиперопекой над ребенком. Рационализация — это попытка найти логическое обоснование поступкам, на самом деле совершаемым по другим, менее благовидным причинам. Уход или избегание — простое невмешательство в ситуацию, которая может вызвать дискомфорт или стресс. Регрессия — поведение, соответствующее более ранним стадиям развития, например, обращение ребенка в момент стресса к привычке принимать пищу из бутылочки или сосать палец. Проекция — еще один достаточно распространенный механизм защиты. Он подразумевает приписывание собственных неприятных мыслей или поступков другим людям. Примером может послужить случай, когда ребенок, сердясь на своего отца, проецирует на него эти чувства и начинает думать, что это его отец враждебен и жесток по отношению к нему.

Конечно, прежде чем утверждать, что в том или другом случае действует один из этих механизмов, необходимо найти этому подтверждение. Может быть, ребенок действительно боится школы или сердится на собаку, или забота матери абсолютно искренняя, а отец действительно жесток с ребенком. Выяснить реальное положение вещей обычно помогает наблюдение за ребенком в других ситуациях.

Защитные механизмы используются всеми, поэтому сами по себе они отнюдь не являются признаком каких-либо расстройств. И хотя некоторые защитные механизмы могут быть более эффективными в смысле достижения адаптации, чем другие, они не несут особой диагностической или прогностической нагрузки. Излагая все эти соображения, мы хотели подчеркнуть, что анализ защитных механизмов нужен для того, чтобы правильно понимать истинные мотивы, причины и события, но тому, какой именно из механизмов был задействован, не следует придавать слишком большого значения. Возвращаясь к навязчивым состояниям, нужно также добавить, что компульсивные действия иногда могут использоваться как средство ослабления чрезмерной тревоги, которое очень быстро принимает форму порочного круга, поскольку если человек не может «правильно» закончить какой-то ритуал, он сразу же начинает испытывать сильную тревогу и т. д. Навязчивые идеи также могут возникать вследствие подавления или попытки вытеснить из сознания какие-то мысли и желания. Часто таким образом подавляются агрессия и либидо.

Лечение навязчивых состояний немногим отличается от лечения других эмоциональных расстройств. Здесь также уделяется внимание как устранению существующих симптомов, так и коррекции причин и скрытых проблем, влияющих на расстройство. Применяется индивидуальная психотерапия, если ребенку нужно помочь справиться с собственными тревогами и найти приемлемое решение проблем. Также нужно обратить внимание на любые проблемы в жизни семьи, даже если на первый взгляд они не имеют отношения к ребенку. У детей с навязчивыми расстройствами чаще всего достаточно педантичные родители с суровыми, консервативными взглядами на воспитание, у которых к тому же отсутствуют четкие последовательные представления о том, как строить отношения. Если навязчивые состояния возникают как следствие более общего состояния тревоги или депрессии (как в случае с Барбарой), то целесообразнее работать с первопричиной, то есть с более общим расстройством, исцеление которого обычно сопровождается исчезновением вторичных симптомов. В других случаях может оказаться необходимым прямое лечение симптомов — в таком случае в распоряжении психотерапевта широкий круг приемов бихевиоральной терапии (подробнее об этом в главе 9).

Истерическими конверсиями называются расстройства, в которых физические недомогания возникают на психологической основе (не затрагивая автономной нервной системы) (32). Слово «конверсия» подразумевает, что переживаемые человеком состояния тревоги перешли в физические симптомы, и тогда создается иллюзия, что в результате достигается состояние эмоционального безразличия. На самом же деле, несмотря на странное безразличие к физическим симптомам, большинство детей с таким расстройством проявляют сильную тревогу и сильно переживают. Таким образом, несмотря на то, что конверсивные реакции действительно являются ответом организма на состояние тревоги, было бы неправильным считать, что они замещают тревогу, — она все равно остается. Физические симптомы могут принимать самые разнообразные формы, такие, как паралич, хромота, потеря зрения, потеря чувствительности, затруднения при глотании. Это состояние обычно, хотя не всегда, возникает внезапно, и в течение многих месяцев симптомы болезни постепенно развиваются и кажутся очень странными, заставляя думать о наличии какого-то серьезного заболевания. И действительно, исследования детей с подобным расстройством показали, что примерно в половине случаев у них имелись органические заболевания, которые не были выявлены своевременно. Это лишний раз доказывает, насколько необходимо очень внимательно исследовать любые отклонения. При попытке выявить причинно-следственную связь между расстройством и физическим недомоганием нельзя считать стрессогенную ситуацию реальной причиной, так как она может послужить причиной как одного, так и другого — без их взаимосвязи. Обычно конверсия служит средством избегания неприятной ситуации или обретения каких-то преимуществ, помимо того, что она является способом реакции на состояние тревоги. Это необходимо учитывать при диагностике, но не следует забывать, что точно так же может быть использовано и само органическое заболевание.

В некоторых случаях конверсивные симптомы являются единственными признаками психического расстройства, но чаще они бывают частью более общего расстройства. Так было у Малколма.

Родители двенадцатилетнего Малколма обратились в клинику с жалобами на паралич и боли в руке ребенка, которые появились после того, как мальчику сделали укол. Малколм отчаянно жаловался на боли в руке, а через месяц его поразил паралич ноги. Повторные обследования не выявили никаких видимых причин. Малколм стал раздражительным, агрессивным, тревожным и настырным. Его матери пришлось оставить работу и полностью посвятить себя заботам о сыне, пока он не мог вставать. По ночам он часто плакал. Он не разрешал дотрагиваться ни до руки, ни до ноги и через некоторое время ногти на них стали длинными и грязными. Он сквернословил и угрожал сначала своей матери, а затем и своему терапевту. С Малколмом стало трудно ладить с тех пор, как он пошел в школу. Он часто пропускал занятии из-за болей в желудке, и матери приходилось беспрестанно писать объяснительные записки в школу. У него были некоторые фобии, и, когда мать положили в больницу из-за болей в спине (подозревалось их «истерическое» происхождение), однажды случилось так, что будучи на прогулке, он с криком стремительно выбежал прочь из парка. Родители обычно потакали ему из-за его упрямства. Он был избалован родителями и очень привязан к матери.

Отец Малколма был замкнутым, мрачным человеком, который рано потерял родителей; детство его было безрадостным. Мать после рождения Малколма страдала от всевозможных недомоганий, ей было сделано семь хирургических операций. За год до того, как они обратились в клинику по поводу состояния Малколма, она лечилась у психиатра в связи с характерными для депрессии расстройствами: болью в спине истерического происхождения и ощущением того, что люди настроены против нее. Брак родителей Малколма был неблагополучным, между ними часто вспыхивали ссоры. Бытовые условия оставляли желать лучшего. У Малколма были еще четыре взрослые сестры, которые жили отдельно от них.

Вначале лечение было организовано на дому у мальчика, но скоро стало ясно, что ребенка необходимо госпитализировать. Только там мальчик начал рассказывать врачу о семейных ссорах и своих тревогах. Специальный консультант работал с его матерью для того, чтобы найти оптимальные пути решения некоторых проблем, но мать очень редко приходила на прием. После месяца пребывания в клинике у Малколма прошел паралич, но он оставался в подавленном и тревожном состоянии. Позже он стал позволять себе проявлять агрессию и акты разрушения в пределах отделения, мальчик плохо влиял на окружающих. Через 9 месяцев Малколма перевели в специальную школу-пансион, поскольку его поведение оставалось прежним, а семейные проблемы не были преодолены. К началу следующих школьных каникул его состояние значительно улучшилось, но позже мать вопреки советам специалистов забрала ребенка из школы. В дальнейшем у мальчика не было выявлено симптомов истерической конверсии, но он оставался проблемным ребенком, а в семье сохранялись плохие отношения.

Очевидно, что паралич Малколма представлял собой острое проявление гораздо более глобальной цепочки эмоциональных, а позже и поведенческих расстройств. В развитии этих расстройств Малколма, несомненно, важную роль сыграли плохие отношения в семье, и корни симптомов конверсии также уходят в семейную ситуацию. С раннего детства Малколм усвоил, что он может избегать стрессовых ситуаций, изображая больного, и в течение всей своей жизни он таким образом воздействовал на семью. Поведение матери Малколма, к которой он был очень привязан, представляло собой модель симптомов истеричного состояния. Эту модель он имел возможность наблюдать за год до возникновения аналогичных симптомов у себя, также он слышал ее постоянные жалобы на свое здоровье. Инъекция, сделанная мальчику, была лишь внешним толчком для организма и не имела клинического значения. Как только у Малколма появился паралич, стало ясно, что это является могучим средством власти в доме. И действительно, оно было настолько сильным, что мать оставила работу ради того, чтобы ухаживать за ребенком. Истоки расстройства лежали в эмоциональном неблагополучии, но сразу же возник еще один, психологический мотив, что характерно для подобных расстройств. Быстрое устранение симптомов расстройства было достигнуто с помощью психотерапии, сочетавшейся с полным изменением внешней ситуации, когда ребенка поместили в больницу, но лечение других симптомов, вызванных неправильным формированием личности Малколма, дало худшие результаты.

В данном случае истерическая конверсия проявилась как психическое нарушение у отдельного ребенка. Такие нарушения с одинаковой частотой встречаются и у мальчиков, и у девочек. Но есть и другой вариант — сходное состояние, называемое эпидемической истерией, которая чаще встречается у девочек (8). Обычно подобные явления случаются в закрытых местах, таких, как специальные пансионы и интернаты для девочек. Эпидемическая истерия происходит следующим образом: у одной из девочек начинаются истерические обмороки или припадки, затем то же самое возникает у другой, и скоро истерия охватывает большинство девочек. Обычно у девочек, которые «заражают» остальных, обнаруживаются серьезные нарушения психики. Те же, кому передалось это состояние, могут быть вполне обыкновенными, но, может быть, чуть более зависимыми и младшими. Распространению нарушения способствуют как социальная среда, так и личностные особенности отдельных детей.

Ипохондрия — синдром, который проявляется в необоснованных или преувеличенных жалобах на физическое состояние. Чаще всего это жалобы на боли в голове, животе и спине. Как правило, боли возникают как соматические проявления тревоги. (Конечно, у многих детей на самом деле часто болит живот или голова, поэтому такие жалобы следует рассматривать в качестве симптомов ипохондрии только в тех случаях, когда они становятся серьезными, устойчивыми и нарушают нормальную жизнь ребенка.) Тревога обычно проявляется в повышении мышечного тонуса (что может причинять боль) или в целом ряде других симптомов, имеющих отношение к вегетативной нервной системе, таких, как тошнота, диарея и частые позывы к мочеиспусканию. Эти симптомы очень быстро усваиваются как стереотипы поведения, которые используются для ухода от неприятных ситуаций, привлечения внимания или для того и другого. Так, например, ребенок может усвоить, что, делая вид, будто у него болит живот, можно пропускать занятия в школе или, разыгрывая головную боль, можно вызвать сочувствие и повышенное внимание матери. Таким образом, причины возникновения ипохондрических расстройств похожи на причины возникновения симптомов истерической конверсии, но в этом случае расстройства гораздо больше связаны с реальной ситуацией и поэтому обычно значительно легче поддаются лечению. Большинство детей без труда обсуждают свои эмоциональные проблемы и видят связь между этими проблемами и возникающими у них симптомами. Лечение состоит в снятии стрессов, из-за которых возникают расстройства, и в помощи ребенку в нахождении оптимальных способов для борьбы со стрессогенными ситуациями. Важным моментом лечения является убеждение родителей в том, чтобы они не придавали значения жалобам ребенка на физическое состояние, чтобы ребенок не использовал болезнь в качестве средств привлечения внимания взрослых.

Часто случается, что оба или один родитель сами постоянно используют свои недуги как средство избегания стресса. Или же родители больного ребенка чрезмерно опекают его. Во многих случаях ипохондрические состояния у ребенка развиваются на фоне сильных переживаний и страданий или явной депрессии.