История развития пистолетов-пулеметов: Предпосылкой для возникновения пистолетов-пулеметов послужила давняя тенденция тяготения винтовок...
Археология об основании Рима: Новые раскопки проясняют и такой острый дискуссионный вопрос, как дата самого возникновения Рима...
Топ:
Техника безопасности при работе на пароконвектомате: К обслуживанию пароконвектомата допускаются лица, прошедшие технический минимум по эксплуатации оборудования...
Характеристика АТП и сварочно-жестяницкого участка: Транспорт в настоящее время является одной из важнейших отраслей народного...
Марксистская теория происхождения государства: По мнению Маркса и Энгельса, в основе развития общества, происходящих в нем изменений лежит...
Интересное:
Как мы говорим и как мы слушаем: общение можно сравнить с огромным зонтиком, под которым скрыто все...
Национальное богатство страны и его составляющие: для оценки элементов национального богатства используются...
Аура как энергетическое поле: многослойную ауру человека можно представить себе подобным...
Дисциплины:
2017-10-07 | 315 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
СХЕМА
Учебной сестринской истории болезни
(учебное пособие для студентов)
СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Паспортные данные:
Пациент (Ф.И.О.)
Возраста (дата рождения)
Пол мужской, женский
Место работы (учебы)
Инвалидность
Домашний адрес, телефон
Наличие страхового полиса
Дата поступления
Дата начала курации
Кем направлен
Врачебный Ds:
Анамнез заболевания (когда заболел, как началось, как протекало)
Состояние пациента (удовлетворительное, средней тяжести,
тяжелое, крайне тяжелое, агонирующее)
Сознание (ясное, нарушено, отсутствует)
Физиологические потребности
Жалобы:
- одышка
- чувство затрудненного дыхания
- боль в грудной клетке (характер боли, связь с актом дыхания)
Факторы риска:
- курение
- работа в загазованной или запыленной атмосфере
- проживание
Объективное обследование:
- изменение кожных покровов
- затруднено дыхание через нос
- изменение голоса
- частота (ЧД), ритм и глубина дыхания
- исследование Рs
- АД
Жалобы: нарушение аппетита, нарушение акта жевания и глотания, отрыжка, тошнота, рвота, боли в животе.
Что предпочитает?
Прием пищи самостоятельно.
Непереносимость
Факторы риска – Погрешность в диете
Нарушение режима питания
Переедание
Злоупотребление алкоголем
Отсутствие зубов
Кариозные зубы
Объективное обследование – Запах изо рта
Наличие кариозных зубов
Рвота во время обследования
Наличие съемных зубных протезов
Вес
Рост
Жалобы: жажда, сухость во рту
Факторы риска – употребление некачественной воды, употребление недостаточного или избыточного количества воды.
|
Объективное обследование – сухость кожи и слизистых
Потребность выделять
Мочевыделение.
Жалобы: частота (днем, ночью), болезненность, затрудненность мочеиспускания, недержание мочи (днем, ночью), возможность контролировать мочеиспускание.
Факторы риска: переохлаждение
Объективное обследование: отеки (явные или скрытые), изменение количества мочи, наличие постоянного катетера, цистостома.
Функционирование кишечника
Жалобы: частота стула (запор, понос, вздутие живота, недержание кала, возможность контролировать стул, прием слабительных).
Факторы риска: нарушение в диете, малоподвижный образ жизни.
Объективное обследование: сухость кожи, снижение упругости и эластичности, каловая стома, характер стула.
Потребность спать
Жалобы: бессонница, нарушение сна, прерывистый сон, сонливость, засыпание под утро; положение во время сна, число подушек, прием снотворного, ночной сон с …. до … часов, спит днем или нет.
Факторы риска - условия (тишина и др.)
Объективное обследование – выражение лица (усталость, утомленность, потухший взгляд, бедная мимика, зевота).
Потребности безопасности
Потребность двигаться.
Жалобы: невозможность или ограничение двигательной активности в связи с: болью, слабостью, отсутствием конечности, наличием параличей, расстройством психической деятельности. Применение приспособления, при ходьбе возможность передвижения с помощью 1-го, 2-х человек, положение в постели. В какой помощи нуждается (ходить, вставать, садиться, двигать руками, ногами).
Факторы риска – гиподинамия, сидячая работа, постоянная езда на транспорте.
Объективное обследование – болезненность при движении, изменения в области суставов: гиперемия, местное повышение температуры, изменение конфигурации, пассивное положение в кровати, отсутствие конечности.
Потребность быть чистым.
|
Жалобы – кожный зуд, боль и жжение в области естественных складок, как часто моется, способность самостоятельно осуществлять мероприятия по личной гигиене (какие), бритье,
Наличие сменного белья
Объективное обследование
Изменение кожи в области естественных складок, наличие сыпи, гиперемия, нарушение целостности неприятный запах, неприятный запах изо рта, грязное белье, неухоженные ногти, сальные волосы.
Потребность отдыхать
Жалобы: на чувство усталости
Факторы риска: загруженность на работе, отсутствие условий для отдыха, отсутствие отпуска, выходных.
Объективное обследование:
Потребность в здоровом образе жизни (поддержание состояния
Здоровья)
Жалобы: - желание вести здоровый образ жизни, отношение к вредным
привычкам, режиму дня, питания
Факторы риска: - отсутствие условий для ведения здорового образа жизни
- избыточный вес
- нерациональное питание
- курение
- гиподинамия
Обеспечение безопасности
(самозащита, избегать опасность, безопасность от внешних факторов)
Жалобы: на нарушения зрения, слуха, головокружение, нарушение походки.
Факторы риска: - наличие каких-либо двигательных и сенсорных отклонений
(риск падения, риск развития пролежней);
- ориентирован ли во времени и пространстве;
- наличие трудностей в понимании;
- потеря способности самоухода;
- может ли позвать медсестру;
- целостность кожных покровов (наличие сыпи, ран,
расчёсы,
опрелости и др.);
- жилищные условия;
- материальное обеспечение;
- изменение реактивности организма:
* наличие аллергии (на что, как проявляется):
· ипща
· лекарственные препараты
· средства бытовой химии
· др.
* снижение иммунитета:
· частые простудные заболевания
· наличие хронических заболеваний
· длительная антибиотикотерапия
· лучевой терапии
· прием иммунодепрессантов
· др.
- наличие наследственных заболеваний у близких
(кровных) родственников;
- наличие контакта с инфекционным пациентом (где, когда,
какое заболевание);
- психоэмоциональное состояние:
(чувство страха, напряжение, опасение за свое здоровье,
беспокойство, тревога, безнадежность, отчаяние,
недовольство, пренебрежение заболеванием, забота о
своей внешности)
Социальные потребности
|
(потребность в общении с другими людьми, дружбе, заботе, любви, понимании, семья, друзья)
Факторы риска: - нарушение слуха, зрения, речи, интеллекта
- желание или нежелание общаться с окружающим миром:
родственниками, медперсоналом, соседями по палате;
- чтение книг;
- чтение, просмотр средств массовой информации;
- др.
Престижные потребности
(потребности в уважении, признании, успехе, престиже, карьере, чувство собственного достоинства, самоуважение)
Субъективное обследование – социально-производственный, социально-бытовой семейный статус; мнение о себе, что дает пациент людям, насколько он ценен для семьи, общества, что берет от общества, в чем нуждается, к чему человек стремится, удовлетворен ли он жизнью вообще, собой, окружающими его людьми, работой.
II этап
III этап
Планирование сестринских вмешательств
Дата, время | Сестринские Дs по приоритетам (настоящие и потенциальные) | Цели (краткосрочные и долгосрочные) Критери | Сестринские вмешательства | Оценка достижения цели (дата, время, подпись м/с) | ||
Зависимые | Взаимо-зависимые | Незави- симые | ||||
IV этап
Реализация
плана сестринских вмешательств,
V этап
СХЕМА
учебной сестринской истории болезни
(учебное пособие для студентов)
СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Паспортные данные:
Пациент (Ф.И.О.)
Возраста (дата рождения)
Пол мужской, женский
Место работы (учебы)
Инвалидность
Домашний адрес, телефон
Наличие страхового полиса
Дата поступления
Дата начала курации
Кем направлен
Врачебный Ds:
Анамнез заболевания (когда заболел, как началось, как протекало)
Состояние пациента (удовлетворительное, средней тяжести,
тяжелое, крайне тяжелое, агонирующее)
Сознание (ясное, нарушено, отсутствует)
Физиологические потребности
Жалобы:
- одышка
- чувство затрудненного дыхания
- боль в грудной клетке (характер боли, связь с актом дыхания)
Факторы риска:
- курение
- работа в загазованной или запыленной атмосфере
|
- проживание
Объективное обследование:
- изменение кожных покровов
- затруднено дыхание через нос
- изменение голоса
- частота (ЧД), ритм и глубина дыхания
- исследование Рs
- АД
Жалобы: нарушение аппетита, нарушение акта жевания и глотания, отрыжка, тошнота, рвота, боли в животе.
Что предпочитает?
Прием пищи самостоятельно.
Непереносимость
Факторы риска – Погрешность в диете
Нарушение режима питания
Переедание
Злоупотребление алкоголем
Отсутствие зубов
Кариозные зубы
Объективное обследование – Запах изо рта
Наличие кариозных зубов
Рвота во время обследования
Наличие съемных зубных протезов
Вес
Рост
Жалобы: жажда, сухость во рту
Факторы риска – употребление некачественной воды, употребление недостаточного или избыточного количества воды.
Объективное обследование – сухость кожи и слизистых
Потребность выделять
Мочевыделение.
Жалобы: частота (днем, ночью), болезненность, затрудненность мочеиспускания, недержание мочи (днем, ночью), возможность контролировать мочеиспускание.
Факторы риска: переохлаждение
Объективное обследование: отеки (явные или скрытые), изменение количества мочи, наличие постоянного катетера, цистостома.
Функционирование кишечника
Жалобы: частота стула (запор, понос, вздутие живота, недержание кала, возможность контролировать стул, прием слабительных).
Факторы риска: нарушение в диете, малоподвижный образ жизни.
Объективное обследование: сухость кожи, снижение упругости и эластичности, каловая стома, характер стула.
Потребность спать
Жалобы: бессонница, нарушение сна, прерывистый сон, сонливость, засыпание под утро; положение во время сна, число подушек, прием снотворного, ночной сон с …. до … часов, спит днем или нет.
Факторы риска - условия (тишина и др.)
Объективное обследование – выражение лица (усталость, утомленность, потухший взгляд, бедная мимика, зевота).
Потребности безопасности
Потребность двигаться.
Жалобы: невозможность или ограничение двигательной активности в связи с: болью, слабостью, отсутствием конечности, наличием параличей, расстройством психической деятельности. Применение приспособления, при ходьбе возможность передвижения с помощью 1-го, 2-х человек, положение в постели. В какой помощи нуждается (ходить, вставать, садиться, двигать руками, ногами).
Факторы риска – гиподинамия, сидячая работа, постоянная езда на транспорте.
Объективное обследование – болезненность при движении, изменения в области суставов: гиперемия, местное повышение температуры, изменение конфигурации, пассивное положение в кровати, отсутствие конечности.
|
Потребность быть чистым.
Жалобы – кожный зуд, боль и жжение в области естественных складок, как часто моется, способность самостоятельно осуществлять мероприятия по личной гигиене (какие), бритье,
Наличие сменного белья
Объективное обследование
Изменение кожи в области естественных складок, наличие сыпи, гиперемия, нарушение целостности неприятный запах, неприятный запах изо рта, грязное белье, неухоженные ногти, сальные волосы.
|
|
Двойное оплодотворение у цветковых растений: Оплодотворение - это процесс слияния мужской и женской половых клеток с образованием зиготы...
История создания датчика движения: Первый прибор для обнаружения движения был изобретен немецким физиком Генрихом Герцем...
Наброски и зарисовки растений, плодов, цветов: Освоить конструктивное построение структуры дерева через зарисовки отдельных деревьев, группы деревьев...
Таксономические единицы (категории) растений: Каждая система классификации состоит из определённых соподчиненных друг другу...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!